慢性完全闭塞病变患者侧支循环与存活心肌的关系

朱继红，王红雷，韩延辉

慢性完全闭塞病变主要是指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂促使血栓形成，血栓机化再生导致冠状动脉管腔完全闭塞，且闭塞时间维持3个月以上的一组病变[1]。研究显示[2]，对慢性完全闭塞病变患者予以血运重建可显著改善预后，促进心肌收缩功能的恢复。然而，血运重建仅对存活心肌有明显效果，对非存活心肌效果不明显[3]。本研究对慢性完全闭塞病变患者侧支循环与存活心肌的关系进行分析，旨在为此类患者治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组选取2016年2月～2017年8月于河南科技大学第一附属医院收治的慢性完全闭塞病变患者89例，其中男性66例，女性23例。纳入标准：①所有患者均经侵入性冠状动脉造影检查确诊为慢性完全闭塞病变；②均为单支血管闭塞。排除标准：①既往接受过心脏手术治疗者；②左主干狭窄超过50%者；③具有幽闭恐惧症者；④精神系统疾病或交流沟通障碍者。根据Rentrop分级将所有患者分为A组（轻度或无侧支循环，13例），B组（中度侧支循环，33例），C组（良好侧支循环，43例）。Rentrop分级[4]：0级即为无侧支循环；1级即为侧支循环仅充盈血管分支；2级即为部分充盈血管主干；3级即为完全充盈血管主干。其中0～1级为轻度或无侧支循环，2级为中度侧支循环，3级为良好侧支循环。三组患者均签署了知情同意书，且经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法所有患者均接受心脏磁共振成像（CMRI）检查：选用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪（德国）进行操作。先行心脏形态扫描，分别对左心室二腔心、四腔心的中心层面扫描1层，取层厚为5 mm，无间隔。经短轴电影层面扫描，由心尖部至基底部，实施连续扫描，取层厚为8 mm，无间隔。然后予以静息灌注扫描，通过高压注射器注入德国先灵公司的Magnevist，注射剂量为0.1 ml/kg，控制流速为5 ml/s。在注射药物的同时于每个心动周期采集左心室心尖部、中间部以及基底部3层心脏短轴图像，首过期采集50次，取层厚为8 mm。静息首过灌注结束后再次注入Magnevist，注射剂量为0.1 ml/kg，控制流速为2 ml/s。在后10 min进行左心室短轴延迟扫描成像，取层厚为8 mm，无间隔，扫描层面与电影扫描层面相同。随后行左心室二腔心与四腔心扫描，扫描层面与电影扫描层面相同，取层厚为5 mm，无间隔。最后将扫描图像传输至西门子工作站进行图像分析。

1.3 观察指标对比三组患者各项CMRI指标，存活心肌占比以及室壁运动积分指数情况。其中CMRI指标主要包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）、每搏输出量（SV）以及心输出量（CO）。存活心肌判定标准如下[5]：对左心室的心尖部至基底部的短轴图像进行分析，由钆对比剂延迟增强对每一心肌节段梗死/瘢痕透壁程度进行分析，并将其定义为某一节段延迟强化的心肌在整个心肌厚度中的占比，即室壁增厚率，并对其进行评分：室壁增厚率为0%为1分；1%～25%为2分；26%～50%为3分；51%～75%为4分；76%～100%为5分。且将评分≤3分记为存活心肌。室壁运动积分指数可参照美国心脏病学会/美国心脏协会17节段法进行分级[6]：运动正常为1级，有所减弱为2级，显著减弱为3级，运动障碍为4级，其中室壁运动积分指数=冠状动脉室壁运动积分总和/相应心肌节段数。上述所有数据均由专业心血管医师以及放射科医师进行分析。

1.4 统计学方法数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数/百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般临床资料比较三组性别比、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、高血脂及既往心肌梗死史比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），存在可比性（表1）。

2.2 三组患者各项CMRI指标对比B组患者LVEF水平明显低于A组与C组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。C组、A组以及B组患者的LVEDV、LVESV、SV水平均呈逐渐上升趋势，差异有统计学意义（P均＜0.05）；C组患者的CO水平明显低于A组、B组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

2.3 三组患者存活心肌占比情况对比A组、B组、C组患者存活心肌比例分别为15.4%（2/13）、66.7%（22/33）、93.0%（40/43），呈逐渐上升趋势，组间对比差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

2.4 三组患者室壁运动积分指数对比三组患者的室壁运动积分指数相比，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

表1 三组患者临床基本资料对比

3 讨论

冠状动脉慢性完全闭塞病变属于临床上较常见的冠心病之一。有研究报道显示，慢性完全闭塞病变在所有冠心病患者中占约30%，严重影响了患者的生命健康[7-9]。另有研究表明，冠状动脉严重狭窄导致的反复心肌缺血是冠状动脉侧支循环建立的主要因素[10]。良好的侧支循环可为心脏提供血流，同时起到一定的保护心肌作用[11,12]。然而，迄今为止，临床上对于冠状动脉侧支循环的作用仍然存在一定的争议。因此，本文通过研究慢性完全闭塞病变患者侧支循环与存活心肌的关系，为临床治疗提供参考。

表2 三组患者各项心脏磁共振成像指标对比（±s）

表2 三组患者各项心脏磁共振成像指标对比（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVEDV：左室舒张末期容积；LVESV：左室收缩末期容积；SV：每搏输出量；CO：心输出量；与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05

组别 A组（n=13） B组（n=33） C组（n=43）LVEF（%） 57.12±11.03 48.47±11.48a 57.33±14.38b LVEDV（ml） 102.27±44.83 125.63±75.41a 88.74±29.12ab LVESV（ml） 46.18±22.37 54.13±28.35a 49.11±19.48ab SV（ml） 57.18±24.30 63.27±31.08a 48.09±15.48ab CO（L/min） 4.10±1.13 3.94±1.22 3.51±1.23ab

表3 三组患者存活心肌占比情况对比（n，%）

表4 三组患者室壁运动积分指数对比（±s）

表4 三组患者室壁运动积分指数对比（±s）

组别 例数（n） 室壁运动积分指数A组 13 1.51±0.52 B组 33 1.22±0.38 C组 43 1.27±0.41 F值 — 1.394 P值 — 0.658

本研究结果发现，B组患者LVEF水平明显低于A组与C组，三组患者的LVEDV、LVESV、SV水平均呈逐渐上升趋势，而C组患者的CO水平明显低于A组、B组。这与研究报道相一致[13,14]，说明了CMRI检查可有效评估患者心肌功能。CMRI检查可一次性提供患者整体、局部的心脏功能、心肌灌注及与冠状动脉解剖结构有关信息，为临床心肌活性判断提供准确依据。研究显示[15,16]，CMRI检查具有较高的空间分辨率与心内膜分层能力，可定量分析收缩以及储备功能，同时对组织灌注与细胞膜的完整性进行有效评估。此外，三组患者存活心肌占比呈逐渐上升趋势，提示慢性完全闭塞病变患者的侧支循环等级与心肌活性可能存在密切相关。然而，本研究尚存在样本量不足的缺陷，可能导致研究结果发生一定偏倚。因此，在今后的研究中应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。

[1]Gutiérrez-Chico JL. Zambomballooning: A novel technique to seal a coronary perforation complicating the intervention of a chronic total occlusion[J]. Cardiol J,2017,24(5):573-5.

[2]赵雪东,张玉姣,郑文,等. 冠状动脉粥样硬化性心脏病合并中重度肾功能不全患者接受不同再血管化治疗的预后比较[J]. 中国医药,2017,12(5):677-81.

[3]温尚煜,于宏颖,王柏颖,等. 冠状动脉斑块旋磨术治疗球囊无法通过的慢性完全闭塞病变[J]. 中华心血管病杂志,2013,41(6):566-9.

[4]唐义信,孙权,朱灵萍,等. 冠心病患者血浆中 microRNA-145表达与冠状动脉侧支循环形成的相关性研究[J]. 中国心血管杂志,2015,20(4):262-6.

[5]闫朝武,程赛楠,李璐,等. 肥厚型心肌病伴左心室心尖部室壁瘤的MRI延迟强化特征分析[J]. 中华放射学杂志,2017,51(5):345-9.

[6]齐琪,陈涛,牛竞辉,等. 冠状动脉靶血管内注射尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的预防效果研究[J]. 中国全科医学,2017,20(23):2832-7.

[7]Opolski MP,Knaapen P,Witkowski A,et al. Coronary Computed Tomography Angiography to Predict Successful Percutaneous Coronary Intervention for Chronic Total Occlusion: Ready for Prime Time[J].JACC Cardiovasc Imaging,2017,10(10):1206-8.

[8]赵林,金泽,张晓江,等. 国产单环网篮导丝在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入治疗中的应用[J]. 中国介入心脏病学杂志,2017,25(4):197-201.

[9]陈亚磊,贺毅,米宏志,等. 冠状动脉慢性完全闭塞病变开通价值的研究进展[J]. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(11):1391-3.

[10]王学胜,肖小强,张学平,等. 老年多支冠脉病变分次完全血运重建临床疗效和安全性观察[J]. 重庆医学,2016,45(34):4847-9.

[11]张颖,谷国强,崔炜,等. 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗成功率的影响因素及评分系统[J]. 中国心血管杂志,2016,21(5):397-400.

[12]刘微. 冠状动脉慢性完全闭塞病变侧支循环的形成特征及影响因素分析[J]. 中国初级卫生保健,2015,29(11):125-7.

[13]王思梦. 心脏磁共振成像对心功能不全患者左心室功能的评价价值分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2016,24(9):71-3.

[14]刘胜中,郭应强. 心脏磁共振成像在冠心病中的应用进展[J]. 实用医院临床杂志,2017,14(1):141-4.

[15]张倍健,张燚,孙向华,等. 前降支慢性完全闭塞患者药物涂层球囊扩张一个月后置入药物洗脱支架一例[J]. 中国循环杂志,2017,32(12):1233-4.

[16]刘怡,陈明,范慧敏,等. 实时三维超声测定冠心病患者左心室局部射血分数的准确性及与心脏磁共振成像的对比研究[J]. 上海交通大学学报(医学版),2013,33(5):667-71.