噻托溴铵联合无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及对患者血清TNF—α、IL—27、CRP和氧合功能的影响

吕隽 刘旭 张继先

[摘要]目的 探討噻托溴铵联合无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及对患者血清炎症指标和氧合功能的影响。方法 将2014年6月～2016年2月因COPD于我院就诊的90例患者纳入研究并依据随机数据表法分组，对照组45例采用噻托溴铵治疗，观察组45例联合无创呼吸机治疗，7 d为1个疗程。比较两组患者治疗前后的血气指标及炎症因子改善情况，比较两组的临床疗效。结果 治疗前，两组患者的各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组的血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）高于对照组，二氧化碳分压（PaCO2）低于对照组（P<0.05）。治疗后，观察组的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-27（IL-27）、C反应蛋白（CRP）水平均低于对照组（P<0.05）。观察组的总有效率（91.11%）高于对照组的73.33%（P<0.05）。结论 噻托溴铵联合无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果显著，可更好地改善氧合功能及炎症反应，值得推广。

[关键词]噻托溴铵；无创呼吸机；COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；炎症因子；氧合功能

[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0034-04

Efficacy of Tiotropium Bromide combined with noninvasive ventilator treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure and its influence on serum TNF-α，IL-27，CRP and oxygenation function of patients

LYU Jun1 LIU Xu1 ZHANG Ji-xian2▲

1.Department of Emergency，Hubei Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hubei Province，Wuhan 430015，China；2.Department of Respiratory，Hubei Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Hubei Province，Wuhan 430015，China

[Abstract]Objective To explore the efficacy of Tiotropium Bromide combined with non-invasive ventilation treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure and its influence on the inflammatory marker and oxygenation function of patients.Methods Ninety patients admitted into our hospital due to COPD from June 2014 to February 2016 were included in the study，and they were grouped using the random number table method.Forty-five patients in the control group were given Tiotropium Bromide，while 45 patients in the obeservation group were combined with noninvasive ventilator，and 7 days were a course of treatment.The improvement of blood gas index and inflammatory factors before and after treatment in patients between the two groups was compared，and the clinical efficacy between the two groups was compared.Results Before treatment，there were no statistically significant differences between the two groups in any indicators （P>0.05）.After treatment，PaO2 and PaO2/FiO2 were higher，and PaCO2 was lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）.TNF-α，IL-27 and CRP level were lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 91.11%，which was higher than that of the control group 73.33% （P<0.05）.Conclusion The effect of Tiotropium Bromide combined with noninvasive ventilator treating COPD complicated with type Ⅱ respiratory failure is obvious and can better improve oxygenation function and inflammation reaction.It is worth popularizing.

[Key words]Tiotropium Bromide；Noninvasive ventilator；COPD；Type Ⅱrespiratory failure；Inflammatory factor；Oxygenation function

COPD多見于老年人，是常见的呼吸系统炎症性疾病，以咳嗽咳痰、胸闷气喘为主要临床表现。COPD常反复发作，多有慢性支气管炎病史，一旦发病即呈进行性加重趋势，吸烟、环境污染、感染等因素均可导致疾病急性加重。抗炎平喘、解痉药物的应用可有效改善症状，但严重者仍可因呼吸循环衰竭而危及生命[1-2]。降低气道炎症反应是治疗本病的重要思路，COPD急性期常合并Ⅱ型呼吸衰竭，以往多采用有创机械通气，但可使呼吸机相关肺炎、气管食管瘘的发生风险提高[2-4]。噻托溴铵是常用的选择性抗胆碱药，可扩张支气管，可促进疾病康复。本研究采用噻托溴铵联合无创呼吸机的干预方案，效果显著。

1资料与方法

1.1一般资料

将2014年6月～2016年2月因COPD于我院就诊的90例患者纳入研究，根据随机数据表法分组。对照组45例中男26例，女19例；年龄51～75岁，平均（58.92±8.16）岁；本次急性加重时间3～24 h，平均（12.73±3.64）h；肺功能分级：Ⅲ级15例，Ⅱ级20例，Ⅰ级10例。观察组中男24例，女21例；年龄49～74岁，平均（58.26±8.02）岁；本次急性加重时间2～23 h，平均（13.08±3.48）h；肺功能分级：Ⅲ级14例，Ⅱ级22例，Ⅰ级9例。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准[5]：FEV1/FVC<0.7，既往有COPD病史，近期咳嗽咳痰、胸闷、气喘加重，痰量增多且伴有颜色形状变化，可存在发热，中性粒细胞比值、CRP升高。纳入标准：①符合COPD诊断标准，处于急性期，合并Ⅱ型呼吸衰竭，告知治疗风险且知情同意者；②近期未服用其他呼吸道抗感染药物者；③经医学伦理委员会审核。排除标准：①存在支气管哮喘、心功能不全等可引起气喘的疾病者；②肝肾功能障碍者；③过敏体质者。

1.2治疗方法

对照组：所有患者予解痉、抗感染、止咳、平喘、吸痰等常规治疗，喘息严重者可采用甲泼尼龙抗炎平喘，合并感染者根据药敏情况选择抗生素治疗。噻托溴铵粉（勃林格殷格翰公司，18 μg/粒，批准文号H20100194）吸入治疗，每次18 μg，每天1次。观察组：在对照组基础上联合BiPAP无创呼吸机辅助通气，由美国伟康公司生产，在患者轻松状态下带上鼻/面罩并行固定处理。仪器参数设置：氧浓度30%～50%，通气时根据病情需要压力控制通气（T）或支持通气（S）模式，设置呼吸频率12～16次/min。调整辅助压力，可遵循循序渐进原则，初始吸气压力8 cmH2O，呼气压力4 cmH2O，待患者适应后以每次2 cmH2O幅度递增吸气压力，直到吸气压力达到10～20 cmH2O，呼气压力以4～6 cmH2O为宜，治疗过程中保持SpO2在95%左右。治疗早期持续通气，随着病情改善逐渐降低压力水平，通气时间则降低至1～2次/d，每次2～4 h，两组均治疗7 d，疗程结束比较临床疗效。

1.3观察指标及疗效判定标准

比较两组患者治疗前后的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等血气指标的改善情况，晨间抽取肘部静脉血，采用美国ITC公司的血气分析仪检测；比较两组患者治疗前后的TNF-α、IL-27、CRP等炎症指标改善情况，采用ELISA法，试剂盒由上海信裕生物公司提供，且同一批次；比较两组的临床疗效。疗效判定标准：显效为治疗后咳嗽咳喘等症状消失，肺功能、血气指标等指标显著改善；有效为治疗后咳嗽咳喘等症状缓解但不明显，辅助检查较前改善；无效为症状及辅助检查均未改善[6]。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后氧合指标改善情况的比较

两组患者治疗前的氧合指标差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的PaO2、PaO2/FiO2升高，PaCO2降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组的PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2低于对照组（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后炎症因子水平的比较

两组患者治疗前的炎症因子水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组的IL-27、TNF-α、CRP水平降低，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组的IL-27、TNF-α、CRP水平低于对照组（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者临床疗效的比较

观察组的总有效率为91.11%，高于对照组的73.33%（χ2=4.865，P<0.05）（表3）。

3讨论

COPD是进展性呼吸系统炎症性疾病，患者除了可表现为肺功能降低外，还会出现蛋白质代谢障碍，氧化应激，全身低度炎症等病理改变[7-8]。急性期患者呼吸困难，胸闷气喘，严重者可因合并Ⅱ型呼吸衰竭，导致严重二氧化碳潴留及低氧血症而危及生命[9]。目前，支气管舒张剂是COPD治疗的主要药物，噻托溴铵可使患者肺功能显著改善，缩短急性期病程，降低患者支气管舒张剂应用后FEV1的下降速率。随着噻托溴铵的应用，由于深吸气量增加，吸气贮备量得以提高，运动时潮气量增幅更大，导致患者运动时的通气能力好转，且安全性高[10]。

BiPAP是一种正压支持型无创通气方式，较传统有创通气手段具有创伤小、并发症小的优势[11]。BiPAP运行时可给予一定压力机械通气以保证呼吸道畅通，正压空气可对患者颏舌肌机械感受器产生持续的刺激作用，从而使肌张力显著升高；正压通气还可经迷走神经反馈作用以达到缓解肌肉张力目的，并可预防肺泡萎陷，改善其顺应性，进而有效改善胸闷气喘等临床症状及血气指标[12]。

肺通气/换气功能障碍是COPD的重要病机，急性期肺功能损伤进一步加重，从而可引起呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭时，PaCO2>50 mmHg，PaO2<60 mmHg，且可伴随肺氧合功能障碍，而此是发病的核心机制。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可存在严重的炎症反应，严重者可因肺内分泌物积聚引起局部肺不张。肺不张的组织可出现通气/血流失衡，导致循环产生的CO2不能及时弥散入肺泡，氧气无法有效进入血液循环，从而引起氧合功能障碍[13]。PaO2/FiO2是临床上评估肺氧合功能的重要指标，数值持续降低预示着肺内换气障碍[14]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的PaO2/FiO2、PaO2升高，PaCO2降低，观察组改善更显著。

COPD患者持续存在气道炎症反应，急性发作时更为明显，此时多可伴发Ⅱ型呼吸衰竭，因此全身炎症状态是其病理基础，而减轻气道炎症反应则是治疗的重要思路。COPD患者血清中IL-6、、IL-27、TNF-α等炎症因子分泌升高[15-19]。炎症因子可损伤血管内皮功能，促进血小板聚集，加重高凝状态，甚至抑制心肌及肺部组织细胞，从而引起多脏器功能衰竭。本研究中，治疗后，两组患者的IL-27、TNF-α、CRP水平降低，观察组改善更显著，提示其在改善炎症反应方面的优势。本研究结果还显示，观察组的总有效率为91.11%，高于对照组的73.33%（P<0.05），提示其具有显著疗效。

综上所述，噻托溴铵联合无创呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果显著，值得推广。

[参考文献]

[1]王聪颖，张庆，张阳.戒烟干预联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察[J].广东医学，2014， 35（7）：1053-1055.

[2]夏杰，谢俊刚，徐永健，等.慢性阻塞性肺疾病发病机制的研究进展[J].国际呼吸杂志，2014，34（1）：53-57.

[3]刘洋，汤万权.补肺活血汤联合常规西医治疗可降低气道炎症并改善肺功能从而提高COPD的疗效[J].中国免疫学杂志，2016，32（9）：992-994.

[4]单淑香，徐向英，刘艳霞，等.噻托溴铵吸入治疗COPD患者痰液炎症细胞计数及相关炎症因子 表达变化[J].山东医药，2016，56（3）：74-77.

[5]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（2）：67-79.

[6]柳静，李凡.社区卫生服务中心无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的体会[J].中国全科医学，2016， 19（5）：521-524.

[7]王晓晟，吕静，宋展，等.小剂量茶碱缓释片联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗慢性阻塞性肺疾病50例临床观察[J].河北中医，2014，36（12）：1849-1851.

[8]蓝伟平，江丽平，金友平，等.中西医结合治疗COPD急性加重期合并下呼吸道感染50例临床研究[J].新中医，2015， 47（8）：58-59.

[9]张晶，杨伟.雾化吸入联合排痰机对AECOPD患者的疗效观察[J].浙江临床医学，2014，16（10）：1580-1581.

[10]张永红，刘红红，李爱军.噻托溴胺联合无创呼吸机治疗COPD合并慢性呼吸衰竭的临床疗效[J].热带医学杂志，2016，16（6）：782-784.

[11]周玲.BiPAP呼吸机联合药物治疗慢阻肺急性发作的临床分析[J].中国现代医药杂志，2012，14（1）：69-70.

[12]赵洪达，陈建波，许群，等.无创机械通气联合盐酸氨溴索治疗老年慢性阻塞性肺疾病临床疗效观察[J].实用老年医学，2015，29（7）：571-573.

[13]苏海兵，李杰.噻托溴铵辅助治疗对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧合功能及炎症反应的影响[J].海南医学院学报，2017，23（4）：467-470.

[14]张丹丹，刘剑南，朱选风，等.沙美特罗氟替卡松联合噻托溴铵与低剂量强的松联合氨茶碱对COPD肺心病患者心功能的影响[J].南京医学大学学报（自然科学版），2016，36（4）：440-443.

[15]马明铭，李芳，杨慧.噻托溴铵吸入联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效[J].实用临床医药杂志，2016，20（7）：162-164.

[16]吳雨梅，陈思达.COPD患者家庭关怀及用药依从性分析[J].中国医药科学，2017，7（11）：203-206，214.

[17]房春花，梁丽华，罗育琴，等.布地奈德、特布他林及异丙托溴胺三联雾化吸入治疗COPD患者的疗效及护理[J].中国医药科学，2017，7（9）：84-87.

[18]付会恒，田亚莉，李丽荣， 等.无创呼吸机辅助通气治疗COPD致肺源性心脏病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床研究[J].中国医学创新，2017，14（1）：9-12.

[19]吴锋杰，汪晔.沙美特罗联合喘可治注射液对COPD伴全身炎症反应患者血清降钙素原与γ干扰素水平影响研究[J].中国现代医生，2017，55（9）：9-13.

（收稿日期：2017-11-10 本文编辑：许俊琴）