集束化护理在预防术中低体温的应用

刘 蕾，张 斌

（南通市第六人民医院手术室，江苏 南通 226011）

术中低体温是指手术过程中，手术患者核心温度非计划性＜36℃，是最常见的手术综合并发症之一。随着医疗技术的飞速发展，术中非计划性低体温的危害被越来越多的认识，因此如何预防术中低体温的发生成为当前必须要克服的难题。

集束化干预（Bundles of Care）是近年来ICU的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗[1]。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[2]。它是有效“循证实践指南”的一种方法。一个集束化护理方案通常包括多个元素，每个元素都有循证医学证据支持，共同执行的效果优于单个元素执行。方案执行不具备强制性，根据患者情况可纳入或排除一些元素[3]。因此，我院手术室将集束化护理融入术中低体温预防护理方案制定中，有效的降低了术中非计划性低体温的发生，缩短麻醉复苏时间，减少手术相关感染的发生，缩短手术患者住院周期，降低患者住院费用，大大提高了患者满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年6月～12月四级手术患者80例，将其随机分成对照组和实验组，各40例。对照组男22例，女18例，平均年龄43.8岁；实验组男21例，女19例，平均年龄45.1岁。两组患者年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予常规术中保温护理方案；实验组给予集束化低体温预防护理方案。结合我国术中低体温预防研究现状，制定集束化护理方案具体如下。

（1）传统的麻醉前准备要求术前禁食8～12 h，禁饮4～6 h，导致机体能量不足，产热减少，体温调节能力下降，加之患者紧张、恐惧，影响回心血量和微循环，术中易导致低体温[4]。但美国麻醉医师协会（ASA）在1999年曾修订了术前禁食禁饮指南，明确指出成人在进行手术前限制食用清淡食物时间为6 h、禁止食用高脂肪食物的时间为8 h，禁止饮用透明液体的时间为2 h[5]。

（2）手术室护士常规术前一日访视手术患者，加强对患者的心理疏导，可有效缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，减轻患者因精神因素导致的对冷刺激阈值下降，有效减少术中低体温发生。

（3）麻醉诱导前对患者进行15 min的预热，可缩小患者核心温度和体表温度差，且能减少麻醉药物引起的血管扩张等副作用，有效减少低体温发生第一阶段时核心温度的下降。

（4）强制空气加热，利用对流加热学方法，用可控的方式将暖流空气分配到患者肌肤。使用充气式加温仪，是目前最常见且最有效的皮肤表面加温方法。

（5）术中体表暴露面积大，胸腹腔内容物暴露时间较长，水分蒸发，都是引起术中低体温的重要原因。因此，选择合适的手术方式，缩短手术时间，可有效减少患者低体温发生，并能降低手术感染发生率。

（6）全身麻醉或椎管内麻醉可降低机体的体温调节功能，使机体热量丧失增加；还可减少肌肉运动和张力，使产热减少。根据手术方式及患者情况，选择合适的麻醉方式及麻醉药物，尽量减少麻醉药物使用量，不但可减少患者低体温发生率，还可以缩短患者术后康复时间，提高患者围手术期舒适度。

（7）对麻醉吸入气体进行湿化加温，对预防新生儿和儿童发生低体温尤其有效。

（8）根据手术不同时段及时调节室温，一般控制在21～25℃，湿度40～60%。Morris证实，若手术室的室温低于21℃时，患者往往出现体温过低[6]。近年来，随着无菌技术、感染控制技术的发展，越来越多的手术室采用净化空气层流设备，通常将手术间温度控制在22～24℃。层流手术间的温度和室内空气快速对流增加患者机体散热，更容易导致术中低体温的发生。因此，根据手术进行不同时段，及时调节手术间温度，对患者极为重要。

（9）静脉输注液体均应在恒温箱加热至38℃左右。研究证明，每输入4个单位的库血或4 L低体温环境下液体，患者中心温度可下降1℃[7]。由此可见，静脉输注低体温环境下液体越多，患者体温下降也越快。因此，将输注液体、库血使用专业加温装置加温，是最简单有效的预防术中体温下降的方法。

（10）术中反复用未加温的生理盐水冲洗，会引起患者外周血管收缩，热量丢失，从而使患者体温下降。胸腹部手术冲洗液的最佳温度是接近人体体温的温度，过高或过低均对机体有不良影响[8]。因此，需行冲洗者，应将冲洗液提前加温至38℃，以减少患者体温丧失。

（11）腹腔镜手术时，手术气体尽可能加温至38℃。

（12）术前进行皮肤消毒时，须严格控制消毒液的剂量，避免过剩的消毒液流至患者身下；术中洗手护士应及时协助手术医生维持手术区的干燥，及时将血液、体液和冲洗液用吸引装置吸尽；手术结束时，应及时擦干皮肤，更换床单保持干燥。

（13）使用挥发性消毒液，消毒液蒸发时吸收、带走患者大量热量，使患者体温迅速下降。因此，在手术消毒过程中，不采用易挥发的消毒液，选用不易挥发消毒液，可有效预防患者体温下降。

（14）术中选择大小适宜的棉被盖在非手术部位，尽可能减少患者皮肤裸露，起到保暖的作用。在运送患者过程中，根据季节、气候，选用相应厚薄盖被，避免患者肢体外露。但这种被动的自然保温方法只对在温暖环境中进行的小手术患者有一定效果，且复温缓慢。

1.3 观察指标

记录两组患者入手术室即刻、术中冲洗后、术毕即刻及术后2 h肛温、血压与心率。

1.3 统计学方法

采用SPSS统计学软件进行数据处理，计量资料以“±s”表示，组内比较采用单因素方差分析，组间采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者入手术室即刻、术中冲洗后、术毕即刻及术后2 h肛温、血压与心率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

表1 两组患者围手术期生命体征比较（±s）

表1 两组患者围手术期生命体征比较（±s）

保温组体温 血压 心率（次/min） 体温 血压 心率（次/min）术前 36.47±0.86 16.77±1.71/12.66±1.53 88±7.4 36.25±0.76 15.60±1.82/10.81±0.94 87±8.9术中 34.25±0.52 16.05±1.43/12.29±0.76 95±7.5 36.02±0.75 14.68±1.32/10.39±1.10 84±5.3术毕 34.28±0.75 17.74±1.50/13.17±1.40 98±6.5 35.98±0.83 16.15±1.31/11.10±1.02 87±6.6术后2 h 36.78±0.15 17.19±1.23/12.38±1.26 91±8.7 36.95±0.84 15.87±1.09/10.65±1.06 83±9.7项目 常规组

3 讨 论

集束化干预策略是近年来ICU内的新专业名词，最初由医疗改进中心提出，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[]。术中低体温可引起多种手术并发症，因此近年来越来越引起重视。多种因素可引起术中低体温的发生，常见原因为：（1）术前禁食、禁饮，机体能量不足，产热减少；（2）患者术前紧张、焦虑等不良情绪，增加患者对冷刺激敏感性；（3）手术时间过长，胸腹腔器官暴露时间长，热量丢失过多；（4）麻醉药物的使用，机体产热减少，抑制体温调节的防御反应；（5）手术间室温过低，增加机体散热；（6）静脉输注低体温环境下补液、血液；（7）术中冲洗使用低体温环境下液体，引起外周血管收缩，热量丢失；（8）腹腔镜手术使用低体温环境下气体；（9）手术消毒液挥发，吸收、带走患者大量热量；消毒液使用量过多，蓄积在手术患者身下；（10）患者皮肤过多裸露。

针对上述因素，现制定出预防术中低体温集束化护理干预策略，具体如下。

（1）根据患者情况及手术、麻醉方式，尽量缩短患者术前禁食禁饮时间；（2）手术室护士加强术前访视，积极干预患者紧张、焦虑等不良心理状态；（3）术前预热患者；（4）使用主动升温装置，对患者进行主动强制空气加热：热空气加温保暖装置；（5）选择合适手术方式，尽量缩短手术时间；（6）根据患者情况及手术方式等，选择合适的麻醉方式，尽量减少麻醉药用量；（7）湿化加温麻醉气体；（8）根据手术不同时段，及时调节手术间温度，尽量使患者舒适；（9）使用恒温箱、血液加温仪等专业加温设备，对患者输注的液体、血液进行加温；（10）如有冲洗需要，提前将术中冲洗液加温至38℃备用；（11）加温腹腔镜手术使用气体；（12）维持患者皮肤干燥；（13）选择不易挥发手术消毒液；（14）尽量覆盖患者裸露部位，减少暴露。

对经过集束化护理策略，患者术中低体温发生率显著下降，围手术期舒适度和满意度大幅度提高。针对术中低体温的集束化护理策略作为一种主动的预防方案，真正做到了“防患于未然”，达到了降低发生率的目的。值得注意的是，集束化护理策略要求我们在临床护理工作中，应持续执行干预策略中每一项护理措施，而不是单独执行其中某一项，这样才能体现集束化护理策略的精神，取得良好的效果。但集束化护理策略的执行不具有强制性，应根据患者具体情况及手术实际情况选择合适的执行策略。所以，仍需反复加强培训，以加深、巩固对集束化护理策略的认识，进一步提高其执行力度及执行效率。

[1] 单 君,朱健华,顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J].护士进修杂志,2010,5(25):889-891.

[2] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志,2009,44(10):889-891.

[3] 谭景予,陈锦秀.呼吸机相关性肺炎集束化护理方案的制订与管理[J].中华护理杂志,2011,7(46):731-733.

[4] 王晓玲.手术病人发生低体温的预防[J].全科护理,2012,10(3A):645.

[5] 孙 芹,刘 伟,李岩冰,等.手术患者术前禁食禁饮时间延长原因分析及护理对策[J].中华全科医师杂志,2011,4(6):381.

[6] 安 刚,薛富善.现代麻醉学技术[M].北京:科学技术文献出版社,1999:804.

[7] 吴治敏,岳 蕤,曾 俊,等.肝移植麻醉手术期间低体温的研究与护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(9):98.

[8] 尹维宁,李保华,卢宝金,等.不同温度冲洗液进行腹腔冲洗的效果比较[J].河北医药,2012,34(01):146-147.

[9] 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志,2010,45(3):197-200.