利伐沙班治疗急性肺栓塞的疗效观察

黄慧 黄晓东 林常青

急性肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是一种由于各种栓子进入肺循环后直接堵塞肺动脉及其分支, 引起肺循环障碍,从而导致患者呼吸困难、血氧下降或伴有休克的临床综合征,是临床常见的三大致死性心血管疾病之一［1］。一直以来, 抗凝治疗因其能改善症状、减少死亡及再发栓塞事件在急性非大面积肺栓塞的治疗中具有极为重要的地位。在过去的几十年里, 急性肺栓塞的抗凝治疗主要以华法林为主, 而近年来,通过一些大规模的临床试验, 越来越多的循证医学证据表明,应用新型口服抗凝药物治疗急性肺栓塞是有效而安全的［2］。本研究对新型抗凝药物利伐沙班和华法林两种抗凝药物在治疗急性非大面积肺栓塞的疗效及安全性进行比较, 进一步证实利伐沙班治疗急性肺栓塞安全、有效, 且使用方便, 值得临床推广。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月～2017年12月收治的急性非大面积肺栓塞患者60例, 根据治疗方法不同分为利伐沙班组和华法林组, 每组30 例。所有患者符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》中的临床诊断标准［3］, 并且通过肺动脉 CT 血管造影技术(CTPA)检查确诊。所有患者循环稳定且未接受溶栓治疗, 排除合并妊娠、严重基础疾病、其他肺部疾病与抗凝药物禁忌证者。利伐沙班组患者平均年龄(49.4±5.6)岁, 其中男19例, 女11例。华法林组患者平均年龄(50.2±5.0)岁, 其中男17例, 女13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均按常规予绝对卧床、止痛、吸氧等常规对症支持治疗。利伐沙班组给予利伐沙班片(Bayer Schering Pharma AG)15 mg, 2次/d, 3 周后改为 20 mg,1次 /d。华法林组给予低分子肝素联合华法林进行抗凝治疗,皮下注射低分子量肝素钙4000 IU, 1次/12 h, 同时按Roberts依年龄调整华法林负荷量法［4］给予华法林治疗, 并根据凝血酶原时间国际标准化比值(INR)调整华法林剂量, 当INR达到2.0～3.0后停用低分子量肝素钙, 继续服用华法林抗凝治疗, 并维持INR在2.0～3.0水平。总疗程为3～6 个月。

1.3 观察指标 监测两组治疗前后患者的生命体征与血气分析, 包括 RR、HR、PaO2以及 PaCO2, 同时测定血清D-二聚体含量。观察两组患者的临床症状与体征(呼吸困难、咳嗽、胸痛及咯血等)的变化, 以上判定治疗效果。同时记录、统计两组患者用药期间所发生的不良反应。

1.4 疗效判定标准［5］有效：呼吸困难、胸痛等症状部分或完全缓解, 血流动力学、血气分析改善或恢复正常, 或CTPA提示肺栓塞征象好转或消失；无效: 临床症状如呼吸困难、胸痛等无改善或继续加重, 血流动力学、血气分析指标继续恶化, CTPA等影像学显示肺栓塞无变化或继续加重。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 华法林组的有效率为83.3%, 利伐沙班组的有效率为86.7%, 两组有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后的临床指标比较 治疗前两组患者临床指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 两组患者临床指标与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 但两组临床指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者的临床疗效比较［n(%)］

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较( ±s)

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较( ±s)

注：与治疗前比较, aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

利伐沙班组 30 治疗前 26±9 88±25 65±15 33±7 2.55±1.10治疗后 20±4a 72±18a 84±18a 38±12a 1.02±0.88a华法林组 30 治疗前 25±10 92±15 66±12 34±6 2.48±1.38治疗后 20±5a 74±16a 85±16a 39±9a 0.99±0.70a

2.3 两组不良反应发生情况比较 利伐沙班组患者未发生出血反应；华法林组患者发生4 例出血反应, 其中2例为牙龈出血, 另2例为泌尿系出血, 不良反应发生率为13.3%；利伐沙班组的出血不良反应发生率低于华法林组, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

急性肺动脉栓塞是一种临床常见的急危重症, 其死亡率可达0.5%～2.0%, 科对患者的生命健康造成严重威胁［6］。目前, 对于不伴有休克或低血压等循环障碍的急性非大面积肺栓塞, 抗凝治疗仍是最为重要的治疗方法［7］。临床研究证明抗凝治疗可以有效、快速地阻止血栓的继续形成, 并同时加快血栓的溶解, 故而可以减少或避免患者由于肺栓塞复发而致死［6］。华法林是以往治疗急性肺栓塞的主要抗凝药物, 已有大量的循证医学证据证明它的有效性及安全性。华法林是一种香豆素类抗凝剂, 通过抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成, 而在体内发挥抗凝作用［7］。华法林的起效速度缓慢, 起效后作用和维持时间亦较长, 且其抗凝效果容易受到食物或药物的影响, 安全剂量以及有效剂量范围窄, 用药期间需要密切监测凝血功能, 并存在一定的出血风险, 导致患者依从性较差, 影响了临床的应用［8］。

近年来, 国内外的大规模临床试验提供了大量的循证医学证据, 证实了新型口服抗凝药物在肺栓塞患者中的应用是有效、安全的。利伐沙班是新型抗凝药物的一种, 其主要是同时通过外源性与内源性两个途径将X因子活化成为Xa因子, 从而发挥抗凝作用［9］。利伐沙班的生物利用度非常高,生物半衰期较短, 起效迅速且抗凝效果显著［10］。与传统抗凝药华法林比较, 利伐沙班使用过程中, 几乎不受食物以及药物等因素的干扰, 无需密切监测凝血功能和剂量调整, 服用简单、方便, 易为患者接受。2014年欧洲心脏病学会首次全面推荐了利伐沙班等新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用［2］。

综上所述, 与传统抗凝药华法林对比, 应用利伐沙班治疗急性非大面积肺栓塞能明显改善患者的临床症状、体征和各项检验、检查指标, 其疗效与华法林相当, 且出血等不良反应较少, 值得临床进一步推广。但本临床研究所收集病例数有限, 应用利伐沙班治疗肺栓塞的疗效和安全性还有待大样本的多中心双盲对照研究来进一步评价。

［1］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015).中华心血管病杂志, 2016, 44(3):197-211.

［2］Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J, 2014(35):3033-3069.

［3］中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志, 2010, 49(1):74-81.

［4］Roberts GW, Callus AS, Druskert T, et al.Comparison of an age adjusted warfarin loading protocol with empirical dosing and Fennerty’s protocol.Aust NZ J Med, 1999, 29(1):731-739.

［5］张潍, 施熠炜, 樊芳芳, 等.非大面积肺栓塞患者抗凝治疗3个月疗效评价.国际呼吸杂志, 2013, 33(22):1721-1724.

［6］中华医学会心血管病学分会.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志, 2013, 52(1):76-82.

［7］周沁, 吴艳, 蒋鑫, 等.利伐沙班治疗静脉血栓栓塞症的初步临床观察.中华心血管病杂志, 2015, 43(9):782-784.

［8］陈怡琳, 施仲伟.抗凝新药利伐沙班临床研究进展.心血管病学进展, 2009, 30(5):810-813.

［9］忽新刚, 王留义, 陈献亮.利伐沙班治疗脑卒中后急性肺栓塞的疗效观察.中国实用神经疾病杂志, 2017, 20(15):32-35.

［10］解彦斌.利伐沙班治疗高出血风险急性肺栓塞临床观察.中国药物与临床, 2016, 16(5):723-724.