内镜下经鼻-蝶入路垂体瘤切除术的临床研究

（徐州医学院附属医院颅底肿瘤外科 江苏 徐州 221002）

张慧 陈洪福 苗发安 纪培志 范月超（通讯作者）

垂体腺瘤占颅内原发肿瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推荐起始治疗为药物治疗外，其他亚型的垂体腺瘤的一线治疗方案均为手术治疗。随着神经外科微侵袭理念的深入和内镜技术的不断发展，内镜下经鼻—蝶入路切除垂体瘤得到广泛应用，可最大限度地扩大显露和切除范围，成为极有前景的治疗方式。本院2015年1月—2016年1月应用神经内镜下经蝶窦垂体瘤切除术38例,现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2016年1月，选取本院38例行内镜下经蝶窦垂体瘤切除术的垂体瘤患者,其中男18例,女20例,年龄16～74岁,中位年龄30.4岁,病程4个月～2年,术前均未进行药物或放射治疗，术前均行头部或鞍区磁共振成像(MRI)及蝶窦CT冠状检查，以明确肿瘤大小、形态、与周围组织的关系以及了解蝶窦分隔和气化情况。其中有头痛症状者21例，视力视野异常者30例，激素分泌异常者15例；全部患者均行术后病理检查确诊。

1.2 影像学检查

所有患者均行垂体MRI增强扫描和鞍区冠状位CT检查（见图1A-B）。肿瘤主要位于鞍区，以鞍内为主，其中直径＜1cm的11例，直径1～3cm的24例，直径＞3cm的2例，其中1例侵袭一侧海绵窦。

图1 患者男性，73岁，因双眼视物模糊5月余入院A：术前MRI增强B：术后MRI增强

1.3 治疗方法

术前患者均行垂体激素检查；术前2～3d每日顿服强的松20mg；视力视野检查。手术方法：取仰卧位,全身麻醉后，神经内镜为30°硬性内镜，经右侧鼻孔入路(鼻中隔严重右偏曲采用左侧鼻孔)。麻黄碱收缩鼻甲后，内镜直视下经单侧鼻孔进入鼻腔，观察鼻腔内结构，选择中鼻甲和鼻中隔问为手术通道，逐步扩张通道，沿中鼻甲向上探查，可到达蝶筛隐窝，隐窝内即为蝶窦开口（图1C）。多数患者于蝶窦开口附近切开鼻黏膜，少数巨大腺瘤制作带蒂鼻黏膜瓣。用磨钻磨除蝶窦前壁和鼻中隔后部骨质，开放蝶窦腔，去除蝶窦黏膜，磨钻磨除蝶窦间隔，显露鞍底，磨钻磨开鞍底下部骨质(图1D)，直径约为1cm，显露鞍底硬膜(图1E)，用直镰状刀十字或放射状切开硬膜(图1F)，显露肿瘤。先用取瘤镊取部分肿瘤组织留病理检查，然后用环形刮匙和吸引器分块切除肿瘤，注意保护周围结构，切除肿瘤的顺序应从前下切向后下，再从后上到前上，这样可更大程度地切除肿瘤。对于侵入海绵窦和鞍上生长的肿瘤，内镜直接进入海绵窦、鞍上进行观察、切除；肿瘤切除后采用不可吸收人工硬膜和明胶海绵重建鞍底(图1G)，部分术中明确脑脊液漏的病例采用多重加固重建鞍底的方法(自体脂肪、肌肉、筋膜、人工硬膜等)，漏口范围大、脑脊液漏明显者常辅以腰穿持续外引流。术后头部抬高30°,抗生素预防感染,记录好液体出入量。

图1 C：蝶窦开口 D：磨出鞍底骨质 E：鞍底硬膜 F：放射状切开硬膜 G：肿瘤切除后瘤腔重建。

2.结果

2.1 手术结果

手术时间1.5～2.5h,平均手术时间2h,绝大多数患者2周内治愈,平均住院7～10d。38例患者中病灶全部切除者33例（86.84%），大部分切除者4例（10.52%），部分切除者1例（2.63%）；术后有33例患者临床症状得到不同程度改善，治疗总有效率86.84%，其中术前视力减退、视野缺损者30例术后有25例恢复正常，术前异常闭经者15例术后均恢复正常，术前头痛患者21例术后有20例症状基本消失，术前泌乳素升高患者6例，术后有5例恢复正常；术前生长激素9例，术后6例恢复正常；术后随访3个月,无复发，未见颅内感染、视神经损伤、颅内出血以及垂体功能低下等症状发生。

2.2 术后发症及处理

1例患者麻醉清醒后双眼视力明显下降，复查CT提示鞍内填塞物较多，视交叉明显受压，再次手术取出鞍内填塞物后视力恢复正常。2例患者术后出现一过性尿崩症，予垂体后叶素治疗后好转，15例患者术中出现脑脊液渗漏，经术中修补填塞，术后未出现脑脊液漏，1例患者术后出现脑脊液漏，予以腰大池置管引流1周后脑脊液漏停止。

3.讨论

垂体腺瘤占颅内原发肿瘤的10%～15%，除催乳素腺瘤目前指南推荐起始治疗为药物治疗外，其他亚型的垂体腺瘤的一线治疗方案均为手术治疗。手术适应于各种类型较大或侵袭性生长、已有视神经及其他压迫症状、已出现下丘脑反应和脑积水的垂体瘤，微腺瘤中的ACTH瘤、无法承受药物治疗的GH瘤以及不耐受或治疗不敏感的PRL和GH瘤可采取手术治疗，无功能腺瘤如有压迫症状一般均需手术治疗。

内镜被应用于神经外科领域，其具有灵活、损失小全景化视野等优点，其中内镜辅助下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已比较成熟。这项技术的核心是进一步减少以往手术入路的创伤，扩大了病灶的暴露，增加直观切除病变的机会。一般而言，适合经鼻蝶入路手术的垂体腺瘤绝大多数也可行内镜辅助下经单鼻孔入路手术。而对于巨大的向鞍上生长或侵犯两侧海绵窦的肿瘤，只要没有明显偏向一侧，亦可采用内镜手术，而影像资料提示瘤组织较硬韧，或肿瘤明显偏向一侧、向鞍上背侧或向额叶底部生长者不宜选择此方法[1]。

近期有学者[2]认为即使对于大腺瘤和巨大腺瘤内镜经鼻腔蝶窦手术也有替代开颅成为一线治疗的趋势。垂体腺瘤为良性肿瘤，全切是治愈的主要方法。术后垂体血液激素水平是一个很重要的指标，可以提示肿瘤是否完全切除。本研究中，术前泌乳素升高患者6例，术后有5例恢复正常，术前生长激素9例，术后6例恢复正常，内镜下切除垂体肿瘤较显微镜下切除肿瘤有一定的优势[3]。由于术中需要扩大暴露及肿瘤侵犯蛛网膜，经蝶手术常在术中及术后出现脑脊液鼻漏，本组38例中，术后出现脑脊液鼻漏15例，通过内镜下修补及保守治疗得到控制[4]。

神经内镜也有其不足之处：神经内镜对术者的业务水平要求较高，操作空间狭小，内镜在术野中移动较容易造成正常组织的损伤，特别是成角内镜显示的是侧方图像，不熟练者更易造成不必要的损伤；神经内镜处理意外情况时局限性较大，如出现大出血时，内镜下止血困难时常常需要开颅处理；神经内镜呈现的二维图像缺乏立体感[5]，使不熟练者有不适感，对术野深度和宽度估计存在偏差，还有在狭窄的腔隙内操作工具使用不协调，但是只要通过系统的训练和临床医师扎实的理论知识，再通过集成应用现代高科技技术，这些问题都能够迎刃而解[6]。

因此，神经内镜下经鼻蝶治疗垂体瘤的术式，因其创伤小、治疗效果好、并发症相对较少的优势，可推广应用。

[1]赵曜，李士其.垂体腺瘤.见：周良辅主编.现代神经外科.上海：复旦大学出版社/上海医科大学出版社，2015.734-735.

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[3]王勇,吴冲,张洪亮,等.神经内镜下切除功能性垂体瘤术后激素水平改善的效果分析[J].临床神经外科杂志.2015,12（4）:267.

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