乌司他丁对不停跳冠脉搭桥术后低氧血症患者心肺功能影响的临床研究

王飞 黄海涛 陆晨希 仲崇俊

（南通大学第二附属医院胸心外科 江苏 南通 226001）

低氧血症是不停跳冠状动脉搭桥术后的一个严重并发症，是影响冠状动脉搭桥患者术后恢复的关键因素之一。冠脉搭桥术后低氧血症使心率加快、血压升高，增加了心脏负担，氧耗增加，会出现心律失常、心力衰竭等；冠脉搭桥术后低氧血症常可持续到术后数天甚至更长，进而引起或诱发心血管、脑或伤口并发症，导致术后恢复延迟、住院时间延长、医疗费用增加，严重的低氧血症处理不当还可危及患者的生命安全，直接影响手术后患者的存活及预后。乌司他丁作为一个广谱的酶抑制剂，可以减轻术后炎症反应，改善心脏术后患者肺、肾等重要脏器功能，现讨论关于乌司他丁在不停跳冠脉搭桥术后低氧血症的应用。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月—2016年12月在我院进行不停跳冠脉搭桥手术后出现低氧血症的患者共40例（围手术期无急性心梗，术前戒烟两周以上，既往无胸部手术史及肺部慢性疾病史，术前均行胸部CT排除肺部器质性疾病，术前血气无明显低氧及二氧化碳蓄积，心功能2级以上，无严重心律失常及严重肝肾功能异常等），男29例，女11例，年龄51～77岁，平均年龄63.3±6.9岁。既往有高血压病史27例，有糖尿病病史18例，吸烟21例。手术由固定的外科医生和麻醉师完成，采用标准前胸正中切口，取左侧乳内动脉及大隐静脉作为桥血管，术中用苏州安迈一次性使用心脏搭桥手术辅助器械套包限制局部心肌运动，用吹入CO2和生理盐水的喷雾器冲洗靶血管以确保无血手术野。常规留置胸腔、心包、纵隔引流管接无菌水封瓶。充分止血后关胸。全部患者移植桥血管1～5根，平均3.7根。患者术后气管插管返回监护室，MAQUTE呼吸机以CPPV模式通气，吸氧浓度（FiO2）设为0.4～0.6，PEEP设为3～8cmH20，呼吸次数12～18次/分，I:E设定为1:1.5～2，根据术后血气分析调整呼吸机参数，丙泊酚镇静，RASS评分≤-4分，血流动力学稳定，术后即刻行胸片排除气胸及胸腔积液；急诊血常规血红蛋白大于90g/L；并予血管活性药物维持循环稳定、扩冠脉、抗凝、稳定斑块、降低心肌代谢、抗感染、补液等治疗。

1.2 低氧血症的诊断标准

在不停跳冠脉搭桥患者术毕返回监护室，机械通气的情况下，立即留取动脉血行血气分析，氧合指数（PaO2/FiO2）低于200者，即可诊断低氧血症。所有患者均需排除是否为痰堵、胸腔积液、肺不张、贫血、心功能不全导致的肺水肿等所导致的低氧血症。

1.3 治疗方法

将术后低氧血症的患者随机分为两组，即实验组和对照组，各20例。两组均给予正规的术后管理，治疗方案相同。在上述基础上，实验组予乌司他丁（天普洛安，广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H20040476,10万U/只）30万U溶于30ml生理盐水中，q8h，2h缓慢静脉泵入，对照组患者给予等剂量生理盐水泵入。

1.4 临床与检测指标

观察治疗前后患者的生命体征，记录患者治疗前、治疗后4小时、24h血气分析中的氧分压、BNP及肌钙蛋白I指标，观察气管插管时间及ICU滞留时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差（x-±s）表示，行t检验，计量资料进行卡方检验处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 对照组和治疗组在一般资料及上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比Tab.1 Comparison of general data in 2 groups

2.2 治疗后4小时、24h后，实验组的呼吸指数在T1，T2点较对照组有改善（P＜0.05）。在CTnI在T1时与对照组无明显差异（P＞0.05），T2时较对照组下降（P＜0.05）。BNP在T1和T2较对照组低（P＜0.05），见表2。气管插管时间及ICU滞留时间低于对照组（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者临床指标的对比Tab.2 Comparison of clinical data in 2 groups

表3 两组患者气管插管时间与ICU滞留时间Tab.3 Comparison of the time of endotracheal intubation and duration of ICU stay

3.讨论

cTnI是心肌损伤最敏感和最特异的指标，在普通心肌梗塞中，cTnI的释放呈单向时间依赖曲线：3～8h升高，12～24h达到峰值。冠状动脉旁路移植术后cTnI升高与一般意义上的心肌梗塞不同，这一部分与搭桥术中微小心肌梗塞有关，另一部分可能与再血管化后原闭塞血管内坏死心肌细胞内肌钙蛋白I入血有关，故冠状动脉搭桥术后肌钙蛋白I迅速升高，然后又逐渐下降至正常水平。两组病人的手术由固定的外科医生和麻醉师完成，在术前一般临床情况和手术方式、手术搭桥血管数及手术时间及术后引流等方面差距无显著性差异。在术后早期4小时两组早期肌钙蛋白无显著差异。但随着术后心肌缺血再灌注的影响，氧自由基及炎症因子的释放，心肌损伤进一步加重，肌钙蛋白I进一步升高。故早期，两组cTnI无显著差异，但术后24小时的水平较对照组要低，可能与乌司他丁抑制了心肌缺血再灌注损伤中的氧自由基的炎症因子，减少了心肌损伤。BNP是国际上公认的心功能衰竭的重要血浆标志物，与手术引发的左室负荷及室壁张力的改变，加之手术创伤所致的心肌缺血损伤，心肌缺血再灌注损伤对心肌的抑制作用，脑钠肽释放增加。乌司他丁组BNP较对照组明显下降，说明乌司他丁对不停跳冠脉搭桥手术后心功能的改善有一定作用，这可能与降低全身炎症反应、减少心肌损伤密不可分。

综上所述，乌司他丁可改善不停跳冠脉搭桥术后低氧血症患者的肺功能，并可减少心肌损伤，改善心脏功能。

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