经尿道针状电极膀胱肿瘤整块切除术与经尿道钬激光膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的治疗效果和安全性比较

陈思阳 丰 琅 杜 源 杜林栋

(首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科，北京 100050)

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤，常见病理类型为尿路上皮癌，其中大部分的初发肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准方法，但这种术式不可避免地破坏了肿瘤层次，病理标本有可能遗漏逼尿肌，不利于临床分期的准确判断。此外在TURBT的操作中，切除位于膀胱侧后壁位置的肿瘤时容易发生闭孔神经反射，严重时可以导致膀胱穿孔、大出血等严重合并症[2]。激光膀胱肿瘤切除术出血少，能够有效避免闭孔神经反射等，其有效性及安全性已得到证实[3]。但是激光成本较高，患者整体医疗花费大，难以普及推广。本研究在手术过程中尝试采用经尿道针状电极肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，治疗效果满意，现报告如下并与同期内行钬激光膀胱肿瘤切除术的病例资料进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

首都医科大学附属北京友谊医院自2015年3月至2017年10月收治的非肌层浸润性膀胱癌患者且符合TURBT指征的膀胱癌患者113例。其中针状电极组63例，男性45例，女性18例。年龄51～81岁，平均年龄(67.1±8.4)岁。激光组50例，男性35例，女性15例，年龄53～84岁，平均年龄(69.5±7.6)岁。所有患者主诉均有全程无痛性肉眼血尿症状。其中针状电极组肿瘤初发51例，复发12例。肿瘤单发37例，多发26例。肿瘤直径0.5～3.2 cm，平均直径(2.1±0.8)cm。激光组肿瘤初发37例，复发13例。肿瘤单发27例，复发23例。肿瘤直径0.5～3.9 cm，平均直径(2.2±0.9)cm。针状电极组24例肿瘤位于侧后壁闭孔神经反射区，激光组20例肿瘤位于侧后壁闭孔神经反射区。所有病例术前经超声、CT 检查未见上尿路肿瘤生长，膀胱镜检查确诊为膀胱肿瘤并向腔内生长呈乳头状或菜花状，活检病理诊断均为膀胱尿路上皮癌。所有患者签署知情同意书。该组手术均由同一位高年资医师完成。

1.2 手术方法

1.2.1 针状电极组

常规患者取截石位，连续硬膜外麻醉并消毒后经尿道置入电切镜(美国ACMI-CINCON 电切镜)观察膀胱内肿瘤位置、数目、直径、肿瘤基底情况。应用5%(体积分数)甘露醇冲洗液，调节电切电流输出功率120 W，电凝电流输出功率80 W。保持膀胱处于充盈状态，距离肿瘤基底部约1 cm部位，用针状电极(图1)贴近膀胱黏膜环形电切切开黏膜、黏膜下组织直至深肌层，在深肌层深面利用针状电极钝性推剥，利用水流的冲击，肿瘤组织向上方掀起, 肿瘤基底部良好暴露，在内镜下能很清晰分辨肿瘤组织和正常组织，沿肿瘤基底进行顺时针或者逆时针电切，直至完整剥除整个肿瘤蒂部(图2)。操作过程中进行切凝结合有效控制出血使得视野保持清晰，必要时深度可切至膀胱外层脂肪。小的肿瘤直接利用Elick吸出，较大肿瘤换用环状电切袢自操作通道勾出。术后留置三腔尿管1根并行0.9%(质量分数)氯化钠注射液膀胱冲洗。

图1 针状电极切除肿瘤Fig.1 Pin-shaped electrode for tumor removal

图2 显露肿瘤基底部Fig.2 Showing the base of the tumor

1.2.2 钬激光组

常规患者取截石位，连续硬膜外麻醉并消毒后经尿道置入膀胱镜(德国Storz30度Fr26膀胱镜)观察膀胱内肿瘤位置、数目、直径、肿瘤基底情况。应用0.9%(质量分数)氯化钠注射液冲洗液，将钬激光光纤通过膀胱镜操作孔置入膀胱，(激光品牌型号为以色列LUMENIS.HOLMIUM 100W，参数设置：钬激光能量1.0～2.0 J，频率15～20 Hz，功率40 W。)然后将钬激光光纤接近瘤体，距离肿瘤基底部约1 cm部位进行切割，切割到肌层时改用推进式切割，并配合水流将肿瘤组织掀起。小的肿瘤直接利用Elick吸出，较大肿瘤换用电切镜以环状电切袢自操作通道勾出。术后留置三腔尿管1根并行0.9%(质量分数)氯化钠注射液膀胱冲洗。

1.3 统计学方法

2 结果

全部患者均顺利完成手术，无中转开放病例，无输血病例发生。113例患者术中44例肿瘤位于闭孔神经反射区者均发生不同程度闭孔神经反射。所有患者术中无膀胱穿孔，未发生电切综合征，术后无继发性大出血。针状电极组手术时间22～51 min，平均手术时间(34.9±9.5)min。术中出血量(22.1±4.3)mL，术后膀胱冲洗时间(9.3±1.8)h，留置尿管时间(4.7±1.4)d，住院时间(6.7±2.4)d。55例术后 24 h内即刻灌注法玛新50 mg，余8例由于判断术中切除深度较深进行常规维持灌注治疗。激光组手术时间19～41 min，平均手术时间(32.4±7.1)min。

术中出血量(20.5±5.4)mL，术后膀胱冲洗时间(9.8±2.9)h，留置尿管时间(5.0±1.3)d，住院时间(7.5±2.7)d。术后45例24 h内即刻灌注法玛新，余5例由于判断术中切除深度较深进行常规维持灌注治疗。所有病例病理均可满足病理分期要求，其中Ta期31例，T1期82例。低级别尿路上皮癌77例，高级别尿路上皮癌36例。术后每3个月常规行膀胱镜检查。所有病例术后随访时间3～22个月，平均随访时间(11.4±5.8)个月。针状电极组肿瘤复发6例(9.5%，6/63)，无病理分期进展者。激光组复发7例(14%，7/50)，无病理分期进展者。两组患者性别、年龄、发病类型、肿瘤直径、病理分级、肿瘤部位，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。手术时间、出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。术后随访期复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.182，P=0.669)，详见图3。

GroupNumber of casesSex(male/female)Age/aDisease type(primary/recurrence)Tumor number(single/multiple)Tumor diameter/cmGrade(low/high)Staging(Ta/T1)Tumor located near obturator nerveP6345/1867.1±8.451/1237/262.1±0.847/1619/4424(38.1)L5035/1569.5±7.637/1327/232.2±0.930/2012/3820(40) χ2/t0.280-1.5690.7820.254-0.7692.7380.5310.043P0.8680.5420.3770.6140.1010.980.4660.837

P:pin-shaped electrode group;L:laser group.

GroupNumber of casesOperation time/minHaemorrhage/mLIrrigation time/hIndwelling catheter time/dHospitalization time/dP6334.9±9.522.1±4.39.3±1.84.7±1.46.7±2.4L5032.4±7.120.5±5.49.8±2.95.0±1.37.5±2.7t1.4981.722-1.034-1.040-1.550P0.1370.0880.3030.3010.124 P:pin-shaped electrode group; L:laser group.

图3 针状电极组与激光组随访时间内肿瘤复发比较Fig.3 Comparison of tumor recurrence in the follow-up time between pin-shaped electrode and laser group

3 讨论

传统的TURBT术在临床中已经广泛运用，但这种术式需要将肿瘤分块分层切除，肿瘤在操作过程中变为碎块被取出。这种方式有悖于传统外科的无瘤原则，而且可能导致肿瘤细胞播散、种植，增加术后膀胱肿瘤的复发率[4]。其次这种术式不可避免地破坏了肿瘤层次，标本有可能遗漏肌层，造成术后病理分期不准确，从而影响后续治疗[5]。另外，某些特殊部位例如位于膀胱侧后壁附近位置的肿瘤，因闭孔神经的骨盆段循小骨盆侧壁前行，与膀胱侧后壁贴近，因此手术时易发生闭孔神经反射[6]。特别对于初学者而言，容易造成严重的手术合并症。

近年来提出了膀胱肿瘤整块切除的手术方式，整块切除可以获得完整的膀胱肿瘤标本，能使病理医生更准确诊断切缘及浸润深度，有利于获得精准的病理分期[7]，对术后膀胱灌注方案、预后的判断以及个体化的随访方案有重要的临床意义。高质量的整块切除使得病理标本能够更加准确指导临床，因此可以有效避免二次电切，减轻患者的负担[8]。目前激光在膀胱肿瘤整块切除术中应用最为广泛，具有良好的止血效果和灵活的操纵性，而且能有效避免闭孔神经反射[9-10]。但激光的费用昂贵，不适合一般的医疗单位开展。本研究在临床实践中发现利用普通的针状电极也可以达到肿瘤整体切除的效果，并且也能有效地避免闭孔神经反射。本研究针状电极组63例患者均成功实施膀胱肿瘤整体切除术，无膀胱穿孔病例，亦无中转开放病例。

膀胱壁由黏膜层、黏膜固有层和内纵、中环、外纵三层相互交叉的肌层构成。膀胱最外层纵行肌纤维在膀胱后壁局限性增厚，类似疏松结缔组织，与内侧肌层之间比较容易剥离[11-12]。这种解剖特点为整体切除手术提供了理论依据。针状电极前端的针尖形状相似于激光的点状做工，而前端的杆状相较激光而言可以有更广的接触面进行肿瘤的推剥。在手术过程中，首先从肿瘤的基底部约1 cm范围环形深层切割，预先阻断肿瘤的大部分血供，从而大大减少了整个手术过程中的出血，使得手术过程在无血环境中进行，有利于精细操作。在切除到肌层组织后，利用针状电极的尖端将连接的组织逐一进行挑拨切断，并利用电极本身的硬度进行推拨，这一方面可以清晰地判断切除的深度以及肿瘤、黏膜、肌层的分布层次，获得完整的肿瘤标本进行准确的病理分期；另一方面针状电极尖端产生的电流刺激较弱，在处理闭孔神经反射部位的肿瘤时发生闭孔反射的力度也较弱。同时在切除肿瘤的过程中采取逐步推剥的方式进行物理钝性分离，处理连接的肌纤维组织时，针状电极尖端的挑拨方式可以将肌纤维拉离膀胱壁后再行切割，这些步骤都能有效避免闭孔神经的反射。本研究针状电极组24例位于闭孔神经反射部位的肿瘤均安全有效地完成切除，术中未发生严重手术合并症，且术后组织标本均符合病理分级的要求。两组患者的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间相比差异均无统计学意义(P>0.05)，术后随访两组患者的肿瘤复发率亦差异无统计学意义(P>0.05)。因此相较激光而言，针状电极行膀胱肿瘤整体切除术同样安全有效。

相对传统的TURBT而言，针状电极行膀胱肿瘤整体切除术能够获得完整的组织标本，肿瘤分层明确，为病理精确分级提供了良好的条件。术中利用针状电极的物理特性进行挑拨、推剥等手术技巧能够有效地避免闭孔神经反射，降低手术合并症。另外该手术方式的操作物件价格低廉，适合一般医疗中心开展。但该手术过程需要术者耐心分离，细心分辨术中结构，若发现肿瘤侵犯肌层需要改变手术方式。综上所述，经尿道针状电极肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤安全有效，但仍需要临床开展大规模长期随访的对照研究来验证其远期治疗效果。

[1] Babjuk M，Burger M，Zigeuner R，et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder：update 2013 [J].Eur Urol，2013，64(4)：639-653.

[2] 张翼飞，梁朝朝.非肌层浸润性膀胱肿瘤的手术治疗新进展[J].中华泌尿外科杂志，2017，38(1)：69-71.

[3] 茹峰,王东文,张旭辉.经尿道膀胱肿瘤激光整块切除联合个体化灌注方案治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效评价[J].中国药物与临床，2018，18(1)：71-72.

[4] 李阿兴，谭超， 张强，等.非肌层浸润性膀胱癌肿瘤切除新趋势—整块切除[J].中国保健营养，2017，27(10)：57.

[5] Bishr M，Lattouf J B，Latour M，et al. Tumour stage on re-staging transurethral resection predicts recurrence and progression-free survival of patients with high-risk non-muscle invasive bladder cancer[J].Can Urol Assoc J，2014，8(5-6)：E306-310.

[6] 张建勋，刘安，高旭，等.推剥技术在经尿道膀胱浅表肿瘤切除术中预防闭孔神经反射的作用[J].现代医药卫生，2010，26(22)：3403-3404.

[7] Ukai R.Hashimoto K，Lwasa T，et al. Transurethral resection in one piece(TURBO)isan accurate too for pathological staging of bladder tumour[J].Int J Urol，2010，17(8)：708-714.

[8] Karl A，Herrmann T R. En bloc resection of urothelialcancerwithin theurinary bladder：the upcoming gold standard?[J].World J Urol，2015，33(4)：581-582.

[9] Kramer M W, Wohers M, Cash H. et al. Current evidence oftransurethral Ho：YAG and Tm：YAG treatment of bladder cancer：update 2014[J].World J Urol，2015，33(4)：571-579.

[10] 张旭辉，王东文，杨森，等.经尿道激光膀胱肿瘤整块切除术72例[J].中国微创外科杂志，2016,16(4):326-328.

[11] 闫伟，乔庐东，杜震，等.经尿道双极等离子针状电极肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2017，37(9)：672-675.

[12] 张见超，孙怡，孙晓璐，等.非浸润性膀胱肿瘤采用绿激光气化术治疗的临床效果评价[J].中华肿瘤防治杂志，2016,23(s2)：222-223.