雾化吸入阿米卡星对治疗老年重症社区获得性肺炎的疗效观察

付黎明 朱 平

(郑州大学附属洛阳中心医院急诊科，洛阳 471009)

重症社区获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)是于医院外罹患的感染性肺实质炎性反应，随年龄增长，发病率和病死率逐渐升高[1]，≥65岁老年重症SCAP是急诊重症监护病房(emergency intensive care unit，EICU)常见急危重症。高龄或合并基础疾病的CAP患者感染大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌甚至多重耐药菌的可能性较大[1-3]。氨基糖苷类、碳青霉稀类、β内酰胺酶抑制剂及呼吸喹诺酮等抗菌药物敏感性相对较高[4]，联合使用氨基糖苷类常能取得较好疗效[5]。但老年患者肾脏储备功能较差，氨基糖苷类静脉应用肾毒性及耳毒性风险较大，常因顾虑其不良反应不被临床医生选用。2015年1月至2016年12月郑州大学附属洛阳中心医院EICU收住的老年SCAP 患者106例，其中53例常规治疗，53例在常规治疗基础上联合阿米卡星雾化吸入，观察阿米卡星雾化吸入治疗老年SCAP的有效性和安全性，报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

共入选老年SCAP患者106例，其中男性63例，女性43例。入选标准：①年龄≥65岁；②符合SCAP的诊断标准[6-7]；③预期生存期≥3 d；④排除本次发病病程中使用过氨基糖苷类抗生素、对氨基糖苷类抗生素过敏及肾功能不全(血清肌酐清除率≤80 mL/min)的患者。分为常规治疗组和雾化治疗组各53例，本研究符合伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗获得家属或患者知情同意。两组年龄、性别、入院临床肺部感染评分(Clinical Pulmonary Infection Evaluation，CPIS)及急性生理与慢性健康状况评分(Acute Physical and Chronic Health Scores Ⅱ，APACHE Ⅱ)差异无统计学意义(表1)。两组基础疾病分析差异无统计学意义(表2)。雾化组病原学阳性25例，其中肺炎克雷伯菌10株，铜绿假单胞菌4株，大肠埃希菌4株，鲍曼不动杆菌3株，其他4株(金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、真菌各1株)；对照组病原学阳性23例，其中肺炎克雷伯菌8株，铜绿假单胞菌5株，大肠埃希菌3株，鲍曼不动杆菌3株，其他4株(金黄色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肺炎链球菌、真菌各1株)；两组病原学构成差异无统计学意义(χ2=0.394，P>0.05)。两组病原学对阿米卡星的敏感性分别为84%与82.61%，差异无统计学意义(表3)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组治疗

①有创、无创通气及氧疗；②纤维支气管镜吸痰灌洗或下呼吸道抽吸留取病原学标本及其他感染相关指标；③经验性及目标性抗感染治疗；④胸部CT及DR影像学检查；⑤解痉平喘祛痰治疗；⑥营养支持及其他对症支持治疗。

ItemAtomization group(n=53)Control group(n=53)t/χ2PAge/a 73.28±4.3473.58±4.42-0.3550.724Gender(male/female)31/2232/210.0390.843CPIS10.60±0.8810.64±1.02-0.2030.839APACHE Ⅱ31.79±4.8432.74±3.74-1.1230.264

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表2 两组患者基础疾病情况比较Tab.2 Basic disease of two groups n(%)

Other included patients with previous health and other basic diseases.

表3 两组患者病原学对阿米卡星敏感性分析Tab.3 Sensitivity to Amikacin of etiology in two groups

1.2.2 雾化组治疗

在对照组基础上，雾化吸入硫酸阿米卡星注射液400 mg，每天1次，连用7 d[8]。

1.2.3 仪器设备

雾化吸入使用江苏鱼跃医疗设备股份有限公司403C压缩空气式雾化器或呼吸机喷射雾化装置。

1.3 疗效评价指标

比较两组细菌清除率，第7天CPIS评分[9]、追踪第28天临床治愈率和病死率，分析两组机械通气时间、住ICU时间、住院时间及不良反应。疗效判定[10]：显效为体温正常，纠正呼吸衰竭，撤离呼吸机，病原菌清除，胸部CT肺部炎性病灶吸收≥50%；有效为体温有所下降，病原菌部分清除，呼吸衰竭改善，胸部CT肺部炎性渗出病灶吸收<50%；无效为无好转、病情加重或死亡，体温未降或升高，病原菌未清除，呼吸衰竭无改善或加重，胸部CT肺部炎性病灶扩大。总有效率=显效率 + 有效率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者机械通气时间、住ICU时间、住院天数、抗生素使用时间比较

与对照组相比，雾化组机械通气时间、住ICU天数、住院天数、抗生素使用时间均明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 两组患者机械通气时间、住ICU天数、住院天数、抗生素使用时间分析Tab.4 Analysis of mechanical ventilation time, ICU time, hospitalization days and antibiotic use time (d)

ICU:intensive care unit.

2.2 两组患者CPIS评分、APACHEⅡ评分、病原学阳性率、病原学清除率、总有效率及病死率比较

雾化组第7天CPIS评分及APACHEⅡ评分较对照组及入院时减低，差异具有统计学意义(P<0.05)，详见表5。两组病原学阳性率差异无统计学意义(P>0.05)，雾化组病原学清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表6。雾化组28 d显效28例(52.83%)，有效15例(28.30%)，无效10例(18.87%)，总有效率为81.13%(43/53)；对照组显效20例(37.74%)，有效13例(24.53%)，无效20例(37.74%)，总有效率为62.26%(33/53)；雾化组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。雾化组28 d病死率略低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表5 两组患者入院及第7天CPIS评分及APACHEⅡ评分比较Tab.5 CPIS and APACHEⅡ of hospitalization day 1 and hospitalization day 7 of two groups

CPIS：Clinical Pulmonary Infection Score；APACHEⅡ：Acute Physical and Chronic Health Evaluation Ⅱ.

表6 两组患者病原学阳性率、细菌清除率、总有效率、病死率Tab.6 Etiology positive rate， bacterial clearance rate, total efficiency and fatality rate of two groups n(%)

2.3 两组不良反应发生率比较

雾化组急性肾损伤发生率、听力损伤发生率、与雾化吸入相关气道痉挛发生率分别为7.55%(4/53)、1.87%(1/53)、9.43%(5/53)，对照组分别为5.66%(3/53)、0、5.66%(3/53)。两组常见不良反应发生率差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

SCAP是最常见的感染性疾病之一，SCAP恰当的抗感染治疗和呼吸支持是改善其预后的重要手段，雾化、体位引流、胸部物理治疗也是治疗SCAP的方法[11]。老年患者多合并心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性基础疾病，老年SCAP患者肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌感染风险增加；尤其是既往罹患结构性肺疾病或反复因肺部感染住院行抗感染治疗的患者上述细菌感染或定植的概率较大，近期曾使用三代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物的患者病原学为多重耐药菌的风险增加[12-13]。本研究数据显示，革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染在老年有基础疾病SCAP中占有较高比重，药物敏感试验提示阿米卡星敏感性较高。因此对于肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌等容易引起肺组织坏死的细菌导致的老年SCAP患者，经验性抗感染治疗建议选择头霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨基糖苷类、碳青霉稀类抗生素[14]，抗菌药物疗程较轻中度CAP延长，往往需要15～21 d[15]，静脉长时间使用抗菌药物带来的不良反应不容忽视。

雾化疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，通过雾化装置将药液转化成直径1～5 μm的微粒直接作用于肺泡，提高局部药物浓度，更适用于气道黏膜充血水肿，病灶处坏死血运不良，静脉抗生素难以完全到达病灶发挥理想的抗感染效果的SCAP患者[16]。临床上用于雾化的抗菌药物有氨基糖苷类、β内酰胺类和抗真菌药物，阿米卡星为浓度依赖性药物，组织穿透力低，杀菌疗效随药物浓度升高，药物峰浓度越高疗效越好[17]。但老年SCAP患者合并急慢性肾功能不全风险增加，肾脏储备功能降低，静脉使用氨基糖苷类发生肾、耳毒性风险较高。有研究[18]显示，阿米卡星雾化吸入气道分泌物中浓度很高，峰值可达常见革兰阴性菌耐药折点10倍以上，但血清中阿米卡星浓度远低于引起肾毒性的5 μg/mL。对于老年SCAP患者，病原学提示对阿米卡星敏感，是一种很好的给药途径和方法。CPIS评分从临床、影像、检验及病原学等方面对肺部感染的严重程度进行评估，分值越高，肺部感染越严重，预后越差；APACHE Ⅱ评分应用于重症患者病情严重程度分层、疗效及预后评估，分值越高病情越严重，预后越差[19]。雾化组机械通气时间、住ICU天数、住院天数、抗生素使用时间均明显缩短，第7天CPIS评分及APACHEⅡ评分较对照组及入院时明显减低，治疗总有效率较对照组增加18.87%，病死率下降11.32%。两组不良反应发生率均较低，差异亦无统计学意义。

需要注意的是雾化吸入前应尽可能清除气道分泌物和痰液，消除肺不张，指导患者慢而深的呼吸，利于气溶胶在肺泡沉积，达到更好的雾化效果[20]。机械通气状态使用雾化将雾化器连接在吸气管道远离人工气道位置，以减少气溶胶损耗[21]。本研究使用硫酸阿米卡星注射剂，若能使用雾化专用剂型将达到更好的疗效，降低气道痉挛发生率。 综上所述，雾化吸入阿米卡星治疗老年SCAP患者安全有效，尤其适用于病原学及药敏试验对阿米卡星敏感的老年SCAP患者。

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