浅谈从“伏邪温病”理论辨治慢性乙型肝炎

赖英哲，王静滨，尹建华，戈焰，邱健行(.广州中医药大学深圳医院脾胃病科，广东 深圳 58000；.广东省第二中医院脾胃病科，广东 广州 50405)

慢性乙型肝炎，是指既往有乙型肝炎病史，或乙型肝炎表面抗原阳性持续6个月以上，现乙肝表面抗原或乙肝病毒DNA仍为阳性者[1]。根据2010版慢性乙肝防治指南[1]意见，慢乙肝治疗措施主要包括：抗病毒、免疫调节、抗纤维化治疗以及抗炎抗氧化和保肝治疗，其中抗病毒治疗是慢性乙型肝炎的关键手段。但随着核苷类似物的广泛应用，病毒耐药已成为影响抗病毒治疗疗效的最突出问题之一，且不能有效阻断和延缓肝纤维化[2]。近年来中医药对慢性乙型肝炎的治疗进行了大量的基础和临床研究及探索，积累了丰富经验。借鉴“伏邪温病”理论辨治慢性乙型肝炎，临床取得了满意的疗效。

1 关于“伏邪温病”学说

“伏邪”即伏气，顾名思义，是指伏藏于体内而不立即发病的病邪，这些病邪深潜于体内，因一定诱发因素，如气候、外邪、起居、饮食、情志等而引起病发。“伏邪”理论源于《素问·生气通天论》的“冬伤于寒，春必病温”。随着历代医家对“伏邪”学说的充实发展，至明清时期，其广泛应用于温病领域，形成了“伏邪温病”学说以指导临床实践。伏邪温病是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病[3]。《素问》的“冬伤于寒，春必病温”，以及“藏于精者，春不病温”，指出了伏邪温病的基本病机：一为邪气盛，一为正气虚。伏邪温病的临床特点主要表现在：深潜于里，起病初即现里热证；病程长，病情缠绵难愈；易于化燥伤阴。关于“伏邪”温病的治疗，柳宝诒[4]在《温热逢源》中提出“一面泻热、一面透邪”。同时指出“伏邪温病……最易灼伤阴液，阴液一伤，变证烽起。治伏气温病，当步步顾护其阴液。”总结起来，治疗“伏邪”温病，当以清热透邪，养阴扶正为法。

2 以“伏邪温病”理论指导慢性乙型肝炎的治疗

慢性乙型肝炎与“伏邪温病”有诸多契合之处，可以“伏邪温病”理论指导慢性乙型肝炎的治疗。

2.1 慢性乙型肝炎的“湿热疫毒”伏邪性质

感染乙肝病毒后，“伏邪”深伏于体内不即发作，与人体和平共处，随着感染日久，患者出现湿热内蕴的“里热证”表现，诸如：口黏、口苦，乏力纳呆、腹胀,胁痛、恶心厌油,尿黄、大便黏滞不爽,舌质红或绛，苔黄腻或黄燥，脉弦、滑等脾虚湿热内蕴表现。病久损及肝肾之阴可出现耳鸣、腰酸、胁痛、五心烦热、口干咽燥和烦躁易怒等表现；病症缠绵、经久难愈、失治误治，最终出现如黄疸、神昏、呕血、便血或鼓胀等诸多变证。

慢乙肝之“伏邪”，除具有湿热、阴伤等特征之外，它还是一种“疫毒”。毒的概念出自《素问·生气通天论》“苛毒”说，意指毒气严重剧烈的病邪，故一般解释为“邪盛”谓之毒[5]。而“疫”则指出了其具有的传染特性。总结起来，疫毒相关的特性有四：①传染性，即如《瘟疫论·原病》[6]指出：此气之来，无论老少强弱，触之者即病；②特异性，即特定的临床表现；③迁延性,病情顽固，损伤脏腑，缠绵难愈；④暴戾性,即传变迅速，病情较重，治疗棘手。慢乙肝初起可表现出“疫毒”的前三个特性，若发病日久且失治误治，即变证烽起，病情凶险，其暴戾性显露无疑。

由以上可以得出慢性乙型肝炎“伏邪”的性质为“湿热疫毒”，此为“邪气盛”方面。

2.2 慢性乙型肝炎的“正气虚”特点

慢性乙型肝炎发病的内因为“正气虚”，即脾胃亏虚，正气不足。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”。指出了脾气充盛，外邪则不可侵犯。《脾胃论》[7]曰：元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。进而得出“内伤脾胃，百病由生”的著名论断。朱丹溪[8]则提出：“脾胃俱虚，纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵”。揭示了脾虚正气不足与邪气入侵的内在关联。至喻嘉言[9]提出：“故理脾则百病不生，不理脾则诸疾续起”。更是从治疗角度印证了脾胃虚弱与发病的密切关系。修宗昌、余绍源等[10]总结当代相关研究后指出：脾虚与免疫器官、非特异性免疫、体液免疫、细胞免疫、细胞因子、分子免疫及免疫遗传学等方面异常改变均有极为显著的相关性。脾虚时机体免疫系统功能低下，抵抗力减弱，故易罹患疾病，且所患之病易发展、传变。而我们在大量临床实践中也印证了使用补气健脾、温中健脾等治法均可使病人体质增强、机体免疫力提高，降低发病率。

由此，可以看出慢性乙型肝炎发病的内因主要是脾胃亏虚，正气不足，此为“正气虚”方面。

2.3 慢性乙型肝炎的“伏邪”部位

慢性乙型肝炎的“伏邪”部位，我们认为是厥阴肝经及少阳胆经，而以厥阴肝经为主。

首先，《素问·阴阳离合论》云：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。如此按照方位排列，少阳应处于左上之东南方，而厥阴则处于左侧之东方(见图1)。《素问·五运行大论》曰：“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间”。顾植山[11]在《疫病钩沉》里根据上述理论及三阴三阳的方位，认为寒为阴邪，风寒下受，少阴处于下方正北，寒邪从北方入侵，故前人认为的“寒邪无不伏于少阴”理论依据即源于此。而湿热之气与厥阴少阳之东南方位相对应，故可认为湿热之邪易伏藏于厥阴肝经及少阳胆经。其次，厥阴为阖，提示厥阴经的部位功能处于人体最深层，具有闭合收敛的作用，且在三阴中，厥阴为阴气至盛状态，阴气盛则收敛闭合作用更加明显，所以若厥阴肝经感染邪气，则邪气易深藏于内，不易透邪外出；而所染之邪为重着黏滞之湿邪，更是缠绵不愈，深伏不易透出，这也跟慢乙肝病势缠绵、反复难愈的特点相吻合。现代医学研究显示人感染乙肝病毒后，病毒进入肝细胞核内形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，cccDNA半衰期长，很难从体内彻底清除[12-13]，与我们认为的“伏邪”深藏于厥阴肝经相一致。第三，少阳经感邪，可出现口苦、咽干、胁痛、腹胀、黄疸等症状，与慢乙肝的症状相吻合；而重症肝炎阶段神昏、出血、腹水、黄疸等则与邪陷厥阴肝经相吻合。

图1 阴阳离合图示

综合以上分析，可以认为慢性乙型肝炎的基本病机为脾胃亏虚，湿热疫毒之邪伏于厥阴肝经及少阳胆经，且以伏于厥阴肝经为主。

3 治疗上以“扶正透邪”为大法

3.1 扶正须以健脾为主，必要时温运脾阳

益气健脾常用四君子汤、太子参、山药、黄芪、五爪龙、白扁豆之属，脾阳不足，可予理中汤、炮姜、生晒参或红参。用药须时时顾护脾胃，不可过用苦寒伤脾败胃之品。结合“伏邪温病”易于化燥伤阴及“湿热疫毒”久伏伤阴的特性，扶正之中亦须包括养阴之法，常用女贞子、旱莲草、枸杞、石斛、白芍、制何首乌、生地、酸枣仁等，以味薄清润之品为主，少用滋腻厚味。

3.2 透邪治疗以运转少阳枢机为第一要务

“出则少阳，入则厥阴”，透邪治疗以运转少阳枢机为第一要务，务使体内深伏之“湿热疫毒”外透，脏邪还腑，从阴出阳。何廉臣[14]谓：湿热结邪在里，非苦辛开泄不足以解其里结，非分解夹邪不足以解其伏邪也……加减小柴胡汤、增损小柴胡汤、四逆散合白薇汤之分消瘀热，对症酌用，历验不爽。我们透邪常以四逆散为主。其中柴胡一味，升发少阳本气，运转少阳枢机，引邪外出，这也符合《素问·藏气法时论》之“肝欲散，急食辛以散之”的治疗；而四逆散整方则具有透达升降、开泄分消之功，是逐邪透邪之良药。

“湿热疫毒”之邪久伏体内，缠绵顽固，故清热解毒、化湿利湿是“透邪”的重要环节，须贯穿整个治疗始终，使驱邪务尽。乙肝病毒携带者或慢性乙肝非活动期患者，虽无明显症状，无证可辨，也应谨守清热解毒、化湿利湿之法，一以贯之。常用的清热解毒药物包括珍珠草、溪黄草、鸡骨草、虎杖、蒲公英、半枝莲和白花蛇舌草等。常用的化湿利湿药物包括：茯苓、猪苓、薏苡仁、苍术、车前子、泽泻及金钱草等。

活血化瘀、消食导滞也是“透邪”的一部分。湿热疫毒内伏厥阴，与肝经血分交混瘀结，故须用活血消瘀之品，可选用丹参、三七、赤芍、泽兰、桃仁、鳖甲及土鳖虫等。而湿热伏邪阻滞脾胃运化，可酌加麦芽、谷芽、莱菔子、鸡内金、布渣叶等消导理脾之品以消食导滞、增进食欲。

慢性乙型肝炎的治疗是一个漫长艰巨的过程，中医药有着独特的优势，发挥着不可替代的作用。我们尝试以“伏邪温病”理论为指导，按照“脾虚、湿热疫毒伏邪于厥阴少阳”的基本病机，谨守“扶正透邪”的治法，辨证施药，取得满意的疗效，值得临床上进一步研究并推广。

4 病案举例

区某某，女，27岁,2015年9月19日初诊。主诉：发现乙肝表面抗原阳性3年，右胁胀满半月。现病史：3年前体检发现乙肝两对半HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAg(+)，肝功：ALT、AST轻度升高，具体不祥。当时无明显不适，未进一步行相关诊治。半月前患者出现右胁胀满、乏力症状，到当地医院查肝功能：ALT：96U/L;AST：73U/L；HBV-DNA:6.37E+6拷贝/mL，查肝胆彩超：肝实质回声增粗。为中西医结合治疗，遂来求诊。刻下症：神疲乏力,右胁部胀满明显，伴胃脘部胀满及嗳气，眠差多梦，口干口苦，纳一般，小便黄，大便溏。舌暗苔黄腻，脉弦滑。诊断：肝着病(慢性乙型病毒性肝炎)，证属肝郁脾虚，湿热内蕴。先透邪治以疏肝理气，清热解毒利湿为主，待邪不盛再缓图补益。处方：柴胡12 g，赤芍12 g，甘草6 g，枳实10 g，救必应15 g，溪黄草30 g，鸡骨草30 g，珍珠草30 g，川厚朴12 g，元胡15 g，海螵蛸15 g。21剂，每日1剂，配合恩替卡韦片0.5 mg，每日1次口服。

复诊：2015年10月10日复诊,查肝功能时ALT正常，AST：50.3 U/L，刻下症:患者仍有疲乏症状,右胁部及胃脘部胀满明显缓解，舌脉仍为湿热之象，继续予清热化湿利湿透邪为主，适当配合健脾扶正之品，守上方去海螵蛸、川厚朴、元胡，加茯苓20 g，猪苓20 g，麦芽30 g，丹参15 g，白术10 g。共21剂，每日1剂。继续配合恩替卡韦片口服。

后予上方加减治疗三月余，2016年2月6日复诊，患者无特殊不适，纳眠可，精神体力较前好转，舌暗红，苔薄白，脉弦。复查肝功能正常，查HBV-DNA:2.26E+3拷贝/mL。治疗效果明显，继续予清热化湿透邪，健脾疏肝为法，处方如下：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳壳10 g，茯苓15 g，麦芽30 g，丹参15 g，白术15 g，鸡骨草30 g，珍珠草30 g，女贞子10 g，黄芪15 g。2月后随访患者无特殊不适，肝功能及HBV-DNA均正常，腹部彩超正常，未见增粗光点。继续以上方加减调治并配合恩替卡韦片口服治疗。

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