聊城地区乡镇医院慢性心力衰竭治疗现状及影响因素分析*

刘 宇 孙桂锋 李 艳 李贵才 薛玉增

(阳谷县人民医院，山东 阳谷 252300)

基层医院是慢性心力衰竭患者治疗与管理的主战场，但基层医院存在着硬件设施差、技术力量薄弱的现象，这就形成了心衰治疗的供需矛盾。大多数研究是针对2级及以上医院的研究，很少有针对乡镇1级医院的调查。也有针对基层医院心衰治疗现状的研究，但进行原因调查、分析的则未见报道。本研究调查了聊城地区乡镇医院的心衰治疗现状，并进行了原因分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于 2015 年 6 月对聊城市乡镇医院进行调查，聊城市共 8 个县区，在各县内采用随机数字表法抽取 2 个乡镇医院，共纳入16 个乡镇医院。调查的医生是调查当天的值班医生，调查病历资料是所调查医生近3个月治疗的心力衰竭住院患者。

1.2 调查方法

1.2.1医生调查问卷 通过对医生的调查要明确医院是否具备完成心衰评估的硬件设施、医院对心衰指南学习的态度；医生对指南知识的掌握程度；医生对指南的态度，即医生是否在工作中执行指南。自行设计医生调查问卷，包括四个部分：第一部分是医生的特征，包括医生的性别、年龄、专业、获得医师资格年限、获得心内科资格的年限；第二部分是医院的特征，包括是否能查心脏超声；是否能查脑钠肽；是否能查血生化；是否组织心衰指南胡学习；是否评价规范治疗；是否把规范治疗作为考核指标；是否把规范治疗与收入挂钩。每项计 1 分，共 7 分。第三部分：医生对当前指南知识掌握程度，包括：知道我国最新的心衰管理指南吗；知道2013ACC/AHA心衰管理指南吗；目前在心衰管理中参考的指南是中国或美国的还是未参考指南；认为健康教育的地位如何；对GDMT(guideline-directed medical therapy,GDMT)在心衰管理中的地位如何评价；心衰的临床表现；根据LVEF(left ventricular ejection fractions,LVEF)心衰的分类；心衰进展中激活的二个主要神经内分泌系统；心衰的C阶段；依据NYHA(New York heart association,NYHA)心功能分几级； 慢性心衰的患者测BNP(B-type natriuretic peptid,BNP)可否判断心衰的严重程度和预后；存在呼吸困难患者测定BNP是否有助于心衰的鉴别；心衰治疗药物主要包括哪几类(多项选择)；首选的利尿剂；呋塞米的起始剂量；心衰症状缓解后既停用利尿剂；ACEI(angiotensin-convertingenzyme inhibitor,ACEI)的不良反应；卡托普利的起始剂量及目标剂量；β受体阻滞剂的禁忌症；当不能耐受ACEI时是否均可换成ARB(adrenergic receptor blockers,ARB )；是否对出院患者进行随访；每项回答正确为 2 分，共 34 分。第四部分是调查医生对指南的态度：包括指南对指导临床应用过于简单？指南对临床实践要求太严格？指南太复杂？指南是提供专家建议的便利方式?指南是好的教育工具？在临床实践中影响医生的决定？不认同指南的某些观点？遵循指南的治疗无效？在临床实践中不能执行指南？共9项，每项计1分。医生是否缺少心衰指南的学习资料单独列出。

1.2.2患者病历资料统计表 统计调查医生近 3 个月治疗的心力衰竭住院患者的病历，包括患者基本信息、症状、体征、辅助检查结果、心功能分级、心功能分期、以及出院时心力衰竭药物的应用情况。纳入的病历必须为慢性心力衰竭患者，慢性心力衰竭患者的纳入标准符合中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)：患者存在基础心脏疾病；临床有心衰的临床症状；至少具心血管异常的客观指标；或确诊慢性心衰且病因明确的患者。

1.3 人员培训

共培训本院心内科人员 7 名，要求有心内科医师资格，能熟练掌握心衰的诊治。进行心力衰竭诊断与治疗指南的学习，学习的指南为2014版的中国心力衰竭诊断和治疗指南和2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南。培训结束后进行考核和预试验，达到达到熟练掌握指南知识。考核方法：抽取5份病历，让所有参加培训的人员单独对这5份病历进行病历资料的采集，达到采集结果一致为合格。固定 2名人员进行医院及医生的调查，在调查中采用统一指导语。另外 5 名人员进行病历资料的采集。

1.4 数据整理与统计学方法

数据的录入由2 人完成，所有数据输入Excel 表格，输入完毕后由另外2人逐一审核。最后对数据进行探索性分析，对极端值再进行核对，达到准确无误。采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。

2 结 果

2.1 医院硬件条件

调查结果显示：16家乡镇医院中有4家医院能检查心脏超声，只有3家医院能检查脑钠肽，1家不能检查血生化。医院对规范化治疗的态度调查结果显示：16家乡镇医院中有11家医院组织心衰指南的学习，有8家进行规范化治疗评价，8家医院将规范化治疗作为考核指标，绩效挂钩方面医院为4家。16家乡镇医院中15家的医生认为缺乏学习资料。医院医师资格调查结果显示：乡镇医院共调查医生38人，只有1人有心血管医师资格，余均为内科医师。乡镇医院收治慢性心力衰竭患者情况调查结果显示： 16 个乡镇医院中，8 个医院有心力衰竭病历，共 49 例。8个医院无心力衰竭病历。

表1 医院特征

2.2 乡镇医院医生特征

共调查医生38人，其中男29人， 女9人，年龄25～58岁，平均(38.42±8.15)岁，均有医师资格，最短1年，最长获得医师资格36年，平均(10.50±8.23)年，只有1人有心血管医师资格。通过自制调查表，通过量化方式评价医师对心衰指南的掌握程度及对指南的态度，医生得分平均(18.13±6.170)分，对指南的态度得分3～9分，平均(7.50±1.502)分。

表2 乡镇医院医生特征

2.3 患者基本信息

共调查49份病历资料。其中男23人，女26人。平均年龄(72.67±9.06)岁。住院天数平均(7.86±4.39)d。

2.3.1慢性心力衰竭患者合并疾病情况 49例患者中合并高血压患者14人，冠心病患者35人，糖尿病患者8人，风湿性心脏病患者0人，肺心病患者7，扩张性心肌病患者0人。合并心律失常患者9人，有心衰住院史患者10人。均为心功能C期患者，心功能分级Ⅱ级19人，Ⅲ级30人。

2.3.2慢性心力衰竭患者完成辅助检查情况 49例患者中行BNP检查的4例，完成心脏超声检查的2人，肝功检查的18人，行血肾功检查的20例，完成血糖检查的20人，完成电解质检查的10例。

2.3.3慢性心力衰竭患者用药情况 49例患者应用强心剂者应用强心剂者7人，应用利尿剂者23人，应用螺内酯者12人，应用β-受体阻滞剂者1人，应用ACEI/ARB者4人。未用任何一种药物者24人。

2.4 心力衰竭患者联合用药

在利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB3种药物中，乡镇医院49例患者中1种未服用24例(49.0%)，服用1种22例(44.9%)，服 用2种3例(6.1%)，3 种药物联合应用0例。

3 讨 论

本研究结果显示乡镇医院硬件设施差，不足以客观、全面评估心衰，指导心衰治疗；基层医院内科医师对心衰诊疗知识掌握不足，不能担当心衰诊疗任务；且乡镇医院对心衰规范诊疗重视不够，学习资料缺乏；在乡镇医院治疗的心衰患者非常少，且不能得到合理评估和规范的药物治疗。心力衰竭是所有心脏疾病患者的最终结局，心衰患者在我国呈增加趋势[1]。在20世纪90年代以前，认为其5年的生存率与恶性肿瘤相似[2]，但现在认识到导致心力衰竭发生发展的根本机制是心肌重构,而交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,因此治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构[3]。CHF的治疗已经从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略。它明显延长了心力衰竭的病程，而且降低心衰患者的住院率，提高了生存质量[3-5]。基层医院是我国疾病防控体系的重要组成部分,基层医生是开展心血管病防治的重要力量[6]。

本研究调查了乡镇医院的硬件设施。纳入调查 的16家乡镇医院中有4家医院能检查心脏超声，只有3家医院能检查脑钠肽，1家不能检查血生化。不能进行心脏超声检查就不能对心衰患者进行分型，不查BNP影响对心衰的诊断、鉴别诊断，影响对疗效的评估，不查血生化很难保证治疗的安全性。而且医院对规范化治疗的重视程度不够，16家乡镇医院中有11家医院组织心衰指南的学习，有8家进行规范化治疗评价，将规范化治疗作为考核指标的也是8家医院，绩效挂钩方面医院为4家，可见很多医院不重视心衰指南的学习，虽然11家医院调查结果显示对心衰进行组织学习，但16家乡镇医院中15家的医生认为缺乏学习资料，可见该项调查与事实出入较大。

指南的应用率每增加10%，患者的院内死亡率则下降10%[7]。医生按照指南的规定为患者提供规范化的治疗是诊疗心力衰竭的重要环节[8]。在本研究中调查了内科医生对心衰知识的掌握程度，以2014年中国心衰诊疗指南为依据，选取17个主要知识点，给予量化评分，总分34分，医生得分平均只有(18.13±6.170)分。可见乡镇医院医生不能掌握心衰指南，更谈不上对心衰的合理诊治。这与国内的其它研究结果是一致的[9]。马琛明等[10]的研究调查基层医生心力衰竭知识掌握现状，问卷也是以心衰指南为依据。该研究得出的结论是：基层医生心力衰竭的知识处于较低水平。

本研究还调查了心衰患者的病因组成，高血压、冠心病、糖尿病是心衰的主要基础疾病，与国内的研究结果一致，风湿性心脏病占的比例很低。心衰患者完成辅助检查的情况显示，49例患者中行BNP检查的4例，完成心脏超声检查的2例，肝功检查的18例，行血肾功检查的20例，完成血糖检查的20例，完成电解质检查的10例。可见乡镇医院不但存在硬件设施差，而且利用率更低，这是医生心衰治疗水平低的表现。

在药物的规范化治疗方面，49例患者应用强心剂者应用强心剂者7人，应用利尿剂者23人，应用螺内酯者12人，应用β-受体阻滞剂者1人，应用ACEI/ARB者4人。在利尿剂、β- 受体阻滞剂、ACEI/ARB 3 种药物中联合用药情况示， 49 例患者中 1 种未服用 24例(49.0%)，服用1种22例(44.9%)，服用2种3例(6.1%)，3种药物联合应用0例。可见在乡镇医院治疗的患者不能得到合理的治疗，还处在“强心、利尿、扩血管”治疗理念阶段。这是医生对心衰的发病机制不能掌握的体现。大量的临床研究也反映了基层心衰的治疗现状并不乐观。2006年，由胡大一等人进行的调查，利尿剂在所有症状性CHF的使用率为90%;口服洋地黄的使用率为60%;可以增加患者病死率的大剂量地高辛(地高辛用量≥ 0.25 mg/d)的使用率为10%;β受体阻滞剂的使用率为40%,而达到靶剂量的只有1%;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的使用率高于β受体阻滞剂为80%,但是能够达到靶剂量的不过2%,螺内酯使用率为50%;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)使用率为5%[11]。任绍兰在北京密云县进行的调查显示[12]，心力衰竭患者的ACEI使用率为59.5%,达到靶剂量的只有1.95;β受体阻滞剂的使用率27.6%,达到目标剂量或最大耐受量占1.9%;利尿剂使用率60.2%,醛固酮拮抗剂使用率35. 4%,血管紧张素受体拮抗剂使用率27.6%,洋地黄使用率39. 5%,其中使用大剂量地高辛(≥0.25 mg/d)24.8%,硝酸酯类使用率89.5%[13]。

本研究还调查了乡镇医院收治慢性心力衰竭患者情况，结果显示， 16 个乡镇医院中 8 个医院有心力衰竭病历，共 49 例。8个医院无心力衰竭病历。可见大多数的心衰患者都不在乡镇医院治疗。这与肖涛等进行的研究中观察到的结果一致[14]。基层医院心力衰竭患者的治疗情况亟待改善,应该加大培训力度,改变部分医生对心力衰竭不会治、不敢治的令人担忧的现状,推广指南的临床应用,加强心力衰竭患者的规范化治疗和管理,提高治疗效果,改善患者的预后。

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