经会阴盆底超声与尿动力学检查评估女性混合性尿失禁的相关性

胡洋，楼叶琳，吴海啸，吴汉，杨庆，马敏

浙江大学金华医院，金华市中心医院泌尿外科，浙江金华市321000

混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)是指由于急迫和用力、喷嚏、咳嗽等腹压增高所引起尿液不自主从尿道外口渗漏[1]，具有压力性尿失禁及急迫性尿失禁特点的一类尿失禁，占全部尿失禁发病率的29%～61%[2]。2006年我国6大地区(西北、西南、华北、华东、东北、中南)多中心大样本流行病学调查显示，我国成年女性MUI患病率达9.4%[3]。MUI被认为“社交癌”，严重影响患者生活质量，迄今尚无确切疗效的单一治疗方法。尿道悬吊术治疗对于MUI有肯定疗效，但其治愈率远低于单纯压力性尿失禁[4]。手术对MUI患者中压力性症状的改善有相对肯定的疗效，但对于MUI患者中急迫性症状的改善尚存在争议，加之手术可能带来的并发症及风险，因此相对于单纯性压力性尿失禁而言，MUI手术治疗前更需要进行全面系统的评估[5]。

尿动力学检查作为尿失禁指南中的有创治疗前必查项目，对尿失禁的诊治和疗效评估有重要意义。但是，尿动力学检查是有创检查，易出现尿道损伤、尿路感染等并发症[6]，而且受检查环境的影响，容易出现假阴性。超声检查因其具有经济、便捷、无创、重复性好等优势，可以清晰显示尿道膀胱以及周围结构，并从形态学角度为女性尿失禁诊治提供参考。不过目前超声检查大部分集中在对女性压力性尿失禁研究中，对MUI缺乏研究。因此，本研究拟通过经会阴盆底超声与尿动力学检查对MUI患者全面检查，观察不同类型MUI患者之间差异及其两种检查方法的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月至2017年12月于本院门诊就诊的MUI女性患者118例，符合2002年国际尿控协会[7]的MUI诊断标准。

纳入标准：①年龄18岁以上；②依据病史、排尿日记、生活质量问卷量表、妇科检查、尿失禁诱发试验确诊为MUI；③同意进行经会阴盆底超声和尿动力学检查，并签署知情同意书。

排除标准：①盆腔脏器脱垂；②既往有抗尿失禁手术或盆腔手术史；③并发神经源性膀胱、泌尿系统感染和精神疾病。

所有女性MUI患者在进行经会阴盆底超声和尿动力学检查前进行下尿路症状、生活质量问卷(King's Health Questionnaire,KHQ)[8]和3 d排尿日记收集，然后依据患者问卷结果将MUI分为3种类型，其中压力性为主混合性尿失禁(S-MUI)51例，急迫性为主混合性尿失禁(U-MUI)34例，两者相当混合性尿失禁(E-MUI)33例。

对照组选择同期非下尿路症状就诊的女性上尿路疾病(肾结石或肾肿瘤)患者30例。

所有研究对象都采集病史，记录基本临床资料。四组年龄、体质量指数、生育次数、首次生育年龄、患病距首次生育时间和患病时间均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究为前瞻性单盲对照性研究。研究方案经浙江大学附属金华医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

所有患者在先行经会阴盆底超声检查，再行尿动力学检查。

1.2.1 经会阴盆底超声检查

超声检查采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，腹部容积探头，探头频率为4～8 MHz。患者膀胱适度充盈约200～250 ml，取膀胱截石位，探头表面涂以中性耦合剂，分开大阴唇，上缘紧贴耻骨联合下缘，矢状切面显示耻骨联合、膀胱及尿道。测量膀胱颈移动度，将静息及Valsalva状态下的图像冻结并储存入计算机，并使用4DView软件进行图像后期测量。于二维矢状面图像上以耻骨联合下缘为原点建立坐标轴(X、Y)，测量膀胱颈口移动度(静息及Valsalva状态下膀胱颈口移动距离)、膀胱颈至耻骨联合下缘距离、尿道前倾角(通过膀胱颈口及尿道膝部连线与X轴夹角)。见图1。

1.2.2 尿动力学检查

使用UDS120尿动力学检查仪(加拿大LAΒORIE公司)，检查内容及诊断标准参考国际尿控协会的规定[9]。①尿道压力曲线：限流管分别和膀胱测压管和尿道测压管相连，灌注速度为2 ml/min，重新将各管道置零。将三腔管连接后调整信号，然后以100 ml/s流速注入37℃预温的生理盐水约150 ml；以1 mm/s的牵引速度匀速牵拉三腔测压管，同时记录静止期及应力期尿道压力分布曲线图。②压力-尿流率曲线：嘱患者躺于分娩床(呈30°角)，取截石位，常规消毒，将14F的导尿管插入膀胱，测其残余尿量，再插入8F的三腔测压管，同时将14F直肠气囊测压管置于直肠；将各管道于耻骨联合位置置零，连接各测压管；嘱患者咳嗽，调整压力信号，然后以60 ml/s流速注入37℃预温生理盐水；当膀胱充盈至约200 ml时，嘱患者做Valsalva动作或连续逐渐用力咳嗽3～5声，观察是否有尿液漏出和逼尿肌过度活动表现，并记下此时腹压大小；如果未见漏尿，重复以上操作3次，直至患者出现强烈尿意或不自主漏尿后停止灌注，嘱患者坐起排尿，记录下插管时排尿曲线。

表1 四组一般资料比较

图1 经会阴盆底二维矢状图及测量示意图

所有患者接受完两项检查后需完成一份关于两种检查方法舒适性的问卷，其中包括优于、差于及相同3个选项。

1.3 统计学分析

全部数据采用SPSS 24.0统计软件分析。数据结果以(xˉ±s)或M(Q75-Q25)表示。正态分布计量资料采用单因素方差分析，非正态分数计量资料采用Kruskal-Wallis检验，计数资料采用χ2检验，两者相关性采用典型相关分析法。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 经会阴盆底超声

S-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前倾角、耻骨联合下缘与膀胱颈口距离、膀胱颈口移动度均显著大于对照组(P＜0.001)。U-MUI患者膀胱壁厚度及E-MUI患者膀胱颈口移动度均大于对照组(P＜0.05)。U-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前倾角、耻骨联合下缘与膀胱颈口距离、膀胱颈口移动度均显著小于S-MUI患者(P＜0.001)，而膀胱壁厚度大于 S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前倾角、耻骨联合下缘与膀胱颈口距离、膀胱颈口移动度均小于S-MUI患者(P＜0.05)。E-MUI患者膀胱壁厚度小于U-MUI患者(P＜0.01)，而膀胱颈口移动度大于U-MUI患者(P＜0.05)。见表2。

2.2 尿动力学检查

S-MUI患者最大尿道闭合压、功能尿道长度显著小于对照组(P＜0.001)；U-MUI患者最大尿流率、尿量小于对照组(P＜0.05)，而尿道开放时逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压、逼尿肌过度活动均显著大于对照组(P＜0.001)；E-MUI患者最大尿流率时逼尿肌压大于对照组(P＜0.05)，而最大尿道闭合压小于对照组(P＜0.05)。U-MUI患者最大尿流率、尿量小于S-MUI患者(P＜0.01)，而尿道开放时逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压、逼尿肌过度活动、最大尿道闭合压、功能尿道长度均大于S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者功能尿道长度均大于S-MUI患者(P＜0.01)；E-MUI患者最大尿流率大于U-MUI患者(P＜0.05)，而尿道开放时逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压显著小于U-MUI患者(P＜0.001)。见表3。

2.3 两种检查方法相关性及舒适性

2.3.1 两种检查方法相关性

超声参数与尿动力学指标的典型相关分析得出5对典型变量。其中第1对典型变量间的相关性有统计学意义(r1=0.886,P=0.007)；同时，这对典型变量可解释66.67%的信息量。见表4。第1对典型变量的相关关系主要表现为膀胱颈口移动度、尿道前倾角、耻骨联合下缘与膀胱颈口距离，与最大尿流率时逼尿肌压、功能尿道长度之间呈负相关；而膀胱壁厚度与最大尿流率时逼尿肌压、功能尿道长度之间呈正相关。见表5、表6。

2.3.2 两种检查方法舒适性

82.3 %患者认为经会阴盆底超声检查舒适性优于尿动力学检查，耐受性更好；10.6%患者认为两种检查舒适性差不多；只有7.1%患者认为尿动力学检查舒适性优于超声检查。其中，70%对照组患者、89.7%S-MUI患者、80.0%U-MUI患者及82.8%E-MUI患者认为经会阴盆底超声检查舒适性优于尿动力学检查。

表2 各组间超声相关参数比较

表3 各组间尿动力学相关参数比较

表4 超声检查参数与尿动力学指标的典型相关系数及其检验结果

表5 超声检查参数第1对典型变量与原变量的相关系数

表6 尿动力学指标第1对典型变量与原变量的相关系数

3 讨论

MUI是中老年妇女常见病，发病率随妇女年龄的增加而上升，严重影响患者生活质量。MUI临床表现具有多样性及复杂性，单纯根据患者主观描述的症状及临床体格检查往往不能反映疾病的本质，因此无法准确对MUI患者做出全面评估，提供有效治疗手段。尽管详细的病史、有效问卷及全面体格检查对于尿失禁的诊断非常重要，但是与单纯性压力性尿失禁相比，MUI患者尿失禁症状较重，以至于不能准确反映尿失禁发生时情况，不能通过量表问诊来准确判断及制定治疗方案[10]。

目前，大家公认尿动力学检查有助于对MUI进行准确诊断。本研究也证实，不同类型MUI的尿动力学检查指标存在显著性差异，尤其在S-MUI和U-MUI两组患者参数中表现明显。S-MUI患者最大尿道闭合压最小、功能尿道长度最短，这一结果与单纯性压力性尿失禁患者尿动力学特点相似；U-MUI患者膀胱尿量最少、逼尿肌肌过度活动出现频率最高，这一结果与单纯性急迫性尿失禁患者尿动力学特征相似。另外，U-MUI患者最大尿流率最低、尿道开放时逼尿肌压及最大尿流率时逼尿肌压最高，可能与其存在功能性出口梗阻相关。有研究报道，这可能与压力诱发逼尿肌过度活动机制相关[10]。因患者存在尿道括约肌功能不全，当用力、喷嚏、咳嗽等压力增高情况下，膀胱颈口开放，尿液流入近端尿道，诱发尿道-逼尿肌反射，进而导致逼尿肌不自主收缩，出现尿急和急迫性尿失禁[11-12]。

尽管存在检查环境不适应、患者紧张等因素，尿动力学检查时不能准确再现患者的症状，可能出现假阴性结果，尤其是患有尿急症状患者，但是本研究仍然发现65%U-MUI、33%E-MUI及19%S-MUI患者尿动力学检查结果存在逼尿肌过度活动，这结果与Digesu等[13]的报道相似。目前有研究证实[14]，术前存在逼尿肌过度活动MUI患者临床手术疗效差，从而影响临床治疗方案选择。另外，有研究发现[15-16]，术前逼尿肌过度活动和高尿道开放时逼尿肌压是导致MUI患者吊带悬吊手术失败的两个独立危险因素。Gamble等[17]研究也发现，术前尿动力学表现为膀胱测压容量、逼尿肌过度活动出现时膀胱容量、最大尿道闭合压和最大尿流率等指标偏低患者，术后容易出现持续性逼尿肌过度活动。

尽管尿动力学检查有利于尿失禁的诊断和分型，但其是有创检查，易出现尿道损伤、血尿、尿路感染等并发症，无法实时观察下尿路形态学改变。虽然影像尿动力学检查也可以同步观察患者尿路形态学的变化，但仍有暴露于X线下风险。超声检查因其实时性强、无辐射、操作简便而被临床普遍采用，尤以经会阴盆底超声检查在压力性尿失禁患者的诊断中应用最为广泛[18]。

目前国内外女性尿失禁超声的应用研究主要涉及经腹、经会阴、经阴道、经直肠、经阴道口二维及三维超声检查等途径，上述检查具有各自的优缺点。经腹超声容易受肥胖及腹腔内脏器的影响而不能清晰显示膀胱颈。经阴道超声由于探头的挤压会影响膀胱颈的解剖位置及活动度。经直肠超声需将探头置入直肠，给患者造成身体的不适，耐受性比较差。经会阴超声操作相对简单，对患者影响小，但对检查者专业性要求比较高。女性尿失禁患者在进行二维超声检测时多采取截石位，膀胱适度充盈，以利于膀胱颈及近端尿道在静息、Valsalva及缩肛状态下的动态观察。Huang等[19]采用直接测量静息及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离来标示膀胱颈的位置。目前，国内外学者普遍认为膀胱颈移动度＞10 mm、压力期尿道膀胱后角≥110°是诊断压力性尿失禁最有价值的客观指标[20]。Sendag等[21]对30例压力性尿失禁患者及17例对照的研究指出，膀胱颈移动度＞15 mm、尿道膀胱后角＞120°时敏感性分别为96%、53%，特异性分别为85%、100%。本研究也发现，S-MUI患者膀胱尿道后角、尿道前倾角、耻骨联合下缘与膀胱颈口距离、膀胱颈口移动度均明显大于其他各组，这也说明S-MUI的发生可能与尿道周围支持缺陷有关，尿道过度活动从而导致尿道控尿功能下降[22-23]。因为吊带悬吊手术可以改善上述指标，从而进一步证实S-MUI患者吊带手术术后疗效较好[21,24]。

本研究发现，U-MUI患者膀胱壁厚度最厚，这可能与高尿道开放时逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压、逼尿肌过度活动出现频率高相关[25]。Carr等[26]研究指出，膀胱壁厚度与功能尿道长度呈正相关，这可能与功能尿道梗阻导致膀胱壁增厚有关。这一结果与本研究相似，因此超声检查可以通过检测膀胱壁厚度有效地预测逼尿肌过度活动。另外，本研究发现，超声检查多项参数与功能尿道长度呈负相关，尤其是对于S-MUI患者。

本研究存在很多不足之处。①样本量少，仍需大样本、多中心研究，以便推广；②缺少手术相关诊疗曲线来确定不同类型MUI的超声检查参数和尿动力学检查指标最佳阈值；③缺乏随访资料，不能运用相关检查参数来预测疾病的进展。

总之，在不同类型MUI患者临床评估方面，经会阴盆底超声检查与尿动力学检查存在显著相关性。与尿动力学检查相比，经会阴盆底超声检查因其廉价、舒适性和安全性而容易被广大患者接受。尤其对于S-MUI患者，超声检查可以准确直观评估膀胱颈位置，从而有利于手术方案选择。对于U-MUI患者，超声检查可以通过测量膀胱壁厚度来间接反映膀胱出口梗阻，预测逼尿肌过度活动。

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