四种评分系统对缺血性脑卒中相关性肺炎的预测价值比较

王娜，刘芦姗，王丰容

中国康复研究中心北京博爱医院急诊科，北京市100068

肺炎是脑卒中患者常见的并发症，明显增加患者的死亡率，并影响远期预后[1-4]。脑卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的危险因素包括年龄、意识障碍、卒中严重程度、吞咽障碍、病变的部位等[2,5-9]。为有效评估SAP发生的风险，及早采取有效的预防措施，在SAP危险因素研究的基础上，人们提出了一些预测模型，应用较广泛的有ISAN评分(Prestroke Independence,Sex,Age,National Institutes of Health Stroke Scale)[10]、A2DS2 评分(Age,Atrial fibrillation,Dysphagia,Sex,Stroke Severity)[11]、急性缺血性卒中相关性肺炎评分(Acute Ischemic Stroke-associated Pneumonia Score,AIS-APS)[12]和PANTHERIS评分(Preventive ANtibacterial THERapy in acute Ischemic-Stroke)[13]，但这些评分是否适用于急诊科以及这四种评分的预测价值比较尚无相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年4月至2017年12月在本院急诊病房住院的急性缺血性脑卒中患者402例。

诊断标准：全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT和/或MRI证实有急性缺血性卒中病变。

纳入标准：①脑卒中发生72 h内入院；②住急诊病房时间＞24 h。

排除标准：①年龄＜18岁；②24 h内出院或死亡；③入院前已存在明确的肺部感染；④临床资料不全。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过。

1.2 SAP的诊断标准

SAP的诊断按照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[14]中提供的临床诊断标准。卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性浸润病变，同时并发2个以下临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和(或)湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

1.3 方法

对所有患者临床资料进行回顾性分析，包括年龄、性别、既往病史、头CT或MRI影像结果、实验室数据、胸部影像学检查，记录患者是否存在吞咽困难、言语障碍等。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评价卒中前神经功能评估，见表1；入急诊病房当天采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评价患者意识障碍程度；采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评估神经功能缺损程度。四种评分系统的评分标准见表2～表5。

表1 改良Rankin量表

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0和MedCalc 15.8进行统计分析。非正态分布的连续变量用中位数和四分位间距(interquartile range,IQR)表示，采用Mann-Whitney U检验。分类资料用百分数表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。根据四种评分系统对SAP的敏感性、特异性绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。在ROC曲线中取最大约登指数为切点，获得每条曲线最佳的敏感性及特异性的预测切点；比较ROC曲线下面积(area under curve,A)，A值越大提示其预测价值越高。A值两两比较应用Med-Calc软件ROC曲线比较功能，进行Delong检验。应用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评分系统的校准度。显著性水平α=0.05。

表2 ISAN评分标准

表3 A2DS2评分标准

表4 PANTHERIS评分标准

表5 AIS-APS评分标准

2 结果

2.1 一般资料

符合标准并最终纳入研究患者338例，其中SAP组125例，非SAP组213例。纳入患者的平均年龄是77(64～84)岁，其中51.5%为男性。30 d的全因死亡率为10.3%，平均急诊住院时间为12.0(7.0～14.0)d。两组间比较，SAP患者的年龄更大，并发症(房颤、冠心病和脑卒中)更多，GCS评分、NIHSS评分、ISAN评分、A2DS2评分、AIS-APS评分以及PANTHERIS评分更差(P＜0.05)。见表6。

表6 SAP组和非SAP组一般资料比较[n(%),中位数(IQR)]

2.2 四种评分系统对SAP的预测情况比较

根据四种评分系统的ROC曲线(图1)，取最大约登指数的评分值为切点，获得每条曲线最佳的敏感性及特异性的预测切点。AIS-APS评分的A值为0.909，在四种评分系统中最高，以13分为预测切点，对应的敏感性为0.83，特异性为0.81。其次为ISAN评分和A2DS2评分系统，A值分别为0.889和0.879，分别以5分和9分为预测切点，对应的敏感性分别为0.86、0.82，特异性分别为0.77、0.81。PANTHERIS评分的A值最小，为0.818。见表7。

不同评分系统的A值两两比较显示，PANTHERIS评分的A值与AIS-APS评分、A2DS2评分和ISAN评分比较有显著性差异(P＜0.05)，ISAN评分与A2DS2评分比较无显著性差异(P＞0.05)，ISAN评分与AIS-APS评分比较无显著性差异(P＞0.05)，但A2DS2评分与AIS-APS评分比较有显著性差异(P＜0.05)。见表8。

Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示，四种评分对预测SAP发生的校准度均较好。ISAN评分，χ2=9.425,P=0.224； A2DS2 评 分 ， χ2=9.112,P=0.167；AIS-APS评分，χ2=5.253,P=0.730；PANTHERIS评分，χ2=9.618,P=0.142。

图1 4种评分系统预测SAP的ROC曲线图

表7 四种评分系统对SAP的预测情况

表8 不同评分系统预测SAP的价值比较

3 讨论

本研究是基于急诊病房急性缺血性脑卒中患者进行的回顾性研究。研究结果表明，急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为37.0%，高于既往的一些大样本研究，可能因为我们入选的患者NIHSS评分较高，为7(2,13)分，而 Hoffmann 等[11]、Ji等[12]、Li等[15]、Smith等[10]的研究中NIHSS评分分别为4(2,10)、4(2,6)、5(2,9)和4(2,9)分；而且，近30%的患者为大面积脑梗死或后循环梗死，患者意识水平差，容易并发吞咽障碍，增加了SAP的发生率。

近年来，根据既往研究确定的SAP的危险因素，国内外学者致力于构建危险评分模型以确定急性脑卒中患者SAP发生的风险。目前常用的有ISAN评分、A2DS2评分、AIS-APS评分以及PANTHERIS评分等。急诊科危重患者多，病种复杂，时间紧迫，如何能在最短时间内迅速对患者的病情及预后做出初步评估是对每一个急诊工作者的挑战，因此我们需要一个简单有效的评分标准来预测SAP的发生。

ISAN评分由Smith等[10]基于英国23,199例脑卒中病例制定的一种评估卒中后肺炎风险的临床量表，总分21分。同年，Papavasileiou等[16]采集了雅典卒中中心1992年至2011年间3204例患者的资料，对ISAN评分进行验证，发现该评分能很好预测缺血性卒中患者SAP的发生(A值0.83，95%CI:0.81～0.85)。最近，北京天坛医院[17]分析了国家卒中登记中心19,333例患者的资料，发现ISAN评分对缺血性卒中患者SAP的预测效度高于出血性脑卒中患者，是一种有效的预测方法。

A2DS2评分由Hoffmann等[11]基于德国15,335例卒中病例所制定的一种评价卒中后肺炎风险的临床量表，简单易行，敏感性和特异性均较高。最近有一系列前瞻性研究探讨该评分系统的预测效度。Li等[15]选择河南省卒中登记中符合条件的1142例患者，发现总体的住院SAP发生率为18.8%，在A2DS2评分0～4分的患者中，SAP的发生率仅为9.0%，而在A2DS2评分5～10分的患者中，SAP的发生率为65.0%，认为A2DS2评分可以在中国脑卒中患者中较可靠地预测SAP。Nam等[18]的研究发现，A2DS2评分高(5～10分)是SAP发生的独立危险因素。Zhang等[19]及Li等[20]的研究结果类似，认为A2DS2评分可为缺血性脑卒中患者发生SAP进行危险分层。

2013年中国卒中国家注册中心制定了AIS-APS[12]。其选取指标包括年龄、既往史、卒中前生活依赖、入院GCS评分、入院NIHSS评分、言语障碍、脑卒中分型、入院血糖水平。该评分总分35分，按分值分为5个危险分层，分值越高，发生肺炎风险越大。2013年至2015年北京同仁医院[21]对309例患者进行AIS-APS评分，发现利用AIS-APS评分法有助于临床快速筛选出SAP高危患者。研究显示，AIS-APS比以前同类量表具有更好的预测能力，但操作相对繁琐。

Harms等[13]选取入住神经内科重症监护室的急性大脑中动脉梗死的335例患者为研究对象，通过对其危险因素的比较以及Logistic回归分析，找出SAP的危险因素，并基于危险因素设定了一个12分的评估系统，即PANTHERIS评分。并利用此评分在验证组验证其预测SAP的敏感性及特异性，取得了较好的预测效果。

这些评分的产生建立在不同的人群模型上，采用哪种评分系统能更加准确地预测SAP的发生，尚无统一意见。为评估A2DS2、AIS-APS和PANTHERIS三种评估量表预测SAP的效度，Helmy等[22]对亚历山大大学医院的70例急性缺血性卒中患者分别进行评分，结果表明A2DS2评分预测效果最高，其次是AIS-APS评分系统，最后是PANTHERIS评分，但此研究样本量较小，需大样本研究进一步证实。Tu等[23]对731例急性缺血性脑卒中患者进行回顾性研究，比较5种评分系统，结果显示A2DS2评分预测能力最好(A值0.88，95%CI:0.84～0.92)，其次为 AIS-APS 评分、Kwon评分[24]、ISAN评分和Chumbler评分[5]，但A2DS2、AIS-APS和Kwon评分比较无显著性差异。最近西班牙的一项多中心、前瞻性研究[25]比较了ISAN、A2DS2和AIS-APS评分，发现3种评分均能很好预测SAP的发生。

目前还没有研究对ISAN、A2DS2、AIS-APS和PANTHERIS四种评分系统的预测价值进行比较，而且既往大部分研究人群为神经科病房患者，急诊科相关的报道很少。我们的研究发现，ISAN评分、A2DS2评分和AIS-APS评分均能有效预测急诊病房急性缺血性脑卒中患者SAP的发生。但由于AIS-APS评分计算相对复杂，建议急诊工作者采用ISAN评分和A2DS2评分预测脑卒中患者SAP的发生。

本研究有一定的局限性。首先，本研究为回顾性研究，可能有潜在的混杂因素；其次，本研究为单中心研究，且样本量较小，容易产生选择偏倚。还需要进行前瞻性、包含不同人群的多中心、大样本研究进一步验证这些评分的预测价值。

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