电针加耳针治疗围绝经期综合征伴肥胖症临床观察

张扬,陈杰,黄成怡,沈妮,张梦超,施征

(1.上海市黄浦区香山中医医院,上海 200020;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

围绝经期妇女由于卵巢功能减退、内分泌暂时紊乱、雌激素分泌不足、肾上腺皮质功能代偿性亢进、糖皮质激素分泌增多等变化,使脂肪吸收和储存增加,造成脂肪堆积;另一方面,随着年龄增长,细胞代谢减缓,能量消耗减少,更易引发肥胖,据临床观察有 1/3妇女在围绝经期出现肥胖[1-3]。当前西医临床治疗围绝经期综合征是以激素替代疗法为主[4-6],而长期使用大剂量雌激素会产生各种不良反应[7-9],还会提高乳腺癌以及子宫内膜癌的发病率。近年来针灸综合治疗围绝经期综合征伴肥胖症越来越受到患者的青睐[10-11]。因此,本研究筛选62例围绝经期综合征患者作为研究对象,研究针灸综合治疗围绝经期综合征伴肥胖症的临床疗效及对性激素结合球蛋白水平的影响,研究过程如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象均来自2016年7月至2017年10月上海市黄浦区香山中医医院康复科门诊,所有受试者均经过严格筛选,共收集符合标准的患者62例。62例患者均表现出不同程度的潮热、焦虑、失眠等围绝经期症状,同时伴有肥胖。将患者随机分为治疗组(31例,给予电针加耳针治疗)与对照组(31例,口服尼尔雌醇治疗)。治疗组平均年龄(49±3)岁;平均身高(1.63±0.05)m;平均病程(19.80±6.22)个月;平均体重(75.60±5.12)kg;体重指数(BMI)(28.60±2.18)kg/m2;腰臀比(WHR)(0.94±0.04);Kupperman评分指数(KI)(34.03±8.89)分;性激素结合球蛋白(SHBG)(58.82±21.99)nmol/L。对照组平均年龄(50±3)岁;平均身高(1.61±0.05)m; 平均病程(19.27± 4.87)个月;平均体重(75.70±6.24)kg;BMI(29.02±1.71)kg/m2;WHR(0.95±0.05);KI(33.73±9.63)分;SHBG(61.16±23.48)nmol/L。两组患者年龄、身高、病程、体重 BMI、WHR、KI、SHBG水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合围绝经期综合征诊断标准[12],年龄 45～55岁的妇女;②除月经失调外,烘热汗出是典型的特异性症状,可伴有烦躁易怒,心悸失眠,胸闷头痛,情志异常,记忆力减退,血压波动,腰腿酸痛等多种症状;③血清雌二醇(E2)降低,促黄体生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)增高;④符合单纯性肥胖症诊断标准,具体参照《亚太区肥胖的重新定义和处理》[13]的指导性手册,定义BMI≥25为肥胖;⑤3个月内未服用性激素者;⑥自愿加入本试验,并签定知情同意书者。

1.3 排除标准

①正在使用激素类药物和减肥药者;②继发性肥胖,比如下丘脑病、胰腺病、垂体病、肾上腺皮质功能亢进以及甲状腺功能减退等;③罹患卵巢囊肿、子宫内膜癌及子宫肌瘤,出现多囊卵巢综合征患者;④合并严重心血管及消化、泌尿、血液系统原发性疾病,或其他脏器功能不全者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 电针治疗

取天枢、大横、中脘、水分、滑肉门、气海、曲池、神门、足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲穴。用75%乙醇棉球消毒穴位处皮肤,天枢、大横、水分、滑肉门均取双侧,以及中脘、气海二穴,选用长 75 mm毫针,快速进针后,提插捻转至得气。选用上海华谊医用仪器有限公司BT701-1A型电针仪,将同一对输出电极连接在身体同侧的天枢、大横穴位上,波形为连续波,频率2.5 Hz,电流强度以患者耐受为度。曲池、神门、足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲,均取双侧,选用长 40 mm毫针,快速进针,得气后行平补平泻手法。留针30 min。每周3次,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

2.1.2 耳针治疗

患者取正常坐位,采用 75%乙醇棉球对耳廓穴位进行消毒,将耳针贴于患者单侧神门、肝、内分泌穴位。双侧交替,每周换贴3次,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

2.2 对照组

口服尼尔雌醇片[上海医药(集团)有限公司新华联制药厂,国药准字H31021647],每次2 mg,每两周服用1次,症状有所改善后维持量为每次1 mg,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

围绝经期综合征的疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中女性更年期综合征的疗效判定标准,采用减分率(尼莫地平法)作出评价,疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

临床痊愈:疗效指数≥80%。显效:疗效指数为50%～79%。

有效:疗效指数为20%～49%。

无效:疗效指数＜20%。

肥胖症的疗效评价参照在1997年全国第5届肥胖病研究学术会上修订的《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[14]。

显效:BMI下降≥4 kg/m2。

微藻油脂含量测定：取适量藻液稀释，调节使体系OD680=0.1。然后取1.5 mL稀释藻液，加入480 μL DMSO，20 μL 150 μg/mL 尼罗红染液，混匀后于 45 ℃水浴3 min，以480 nm为激发波长，580 nm为吸收波长测定荧光值。由标准曲线计算得到油脂含量。油脂百分比及油脂产量计算公式如下：

有效:BMI下降≥2 kg/m2,且＜4 kg/m2。

无效:BMI下降＜2 kg/m2。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0软件对相关数据进行统计分析,其中KI、BMI、WHR、SHBG采用均数±标准差表示,对两组治疗前后数据的比较,如果数据符合正态分布,采用配对t检验;如果数据不符合正态分布,采用配对秩和检验。对于两组组间比较,若符合正态分布,方差齐时,进行两独立样本t检验;否则则采用独立样本秩和检验。治疗总有效率采用构成比表示,进行秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

两组围绝经期综合征的疗效比较,治疗组总有效率为 96.7%,对照组总有效率为 86.7%,两组疗效经秩和检验,治疗组治疗围绝经期综合征疗效优于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组围绝经期综合征疗效比较 (例)

两组肥胖症的疗效比较,治疗组总有效率为86.7%,对照组总有效率为40.0%,两组疗效经秩和检验,治疗组改善肥胖的疗效优于对照组(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组肥胖症疗效比较 (例)

3.3.2 两组治疗前后KI比较

表3 两组治疗前后KI比较 (x ±s,分)

3.3.3 两组治疗前后BMI比较

两组患者治疗前 BMI比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 BMI均显著降低(P＜0.01);治疗组治疗后 BMI低于对照组(P＜0.05),且治疗组治疗后BMI改善程度明显大于对照组(P＜0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后BMI比较 (x±s,kg/m2)

3.3.4 两组治疗前后WHR比较

两组患者治疗前 WHR比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组治疗后 WHR显著降低(P＜0.01),对照组治疗后 WHR降低(P＜0.05);治疗组治疗后 WHR显著低于对照组(P＜0.01),且治疗组治疗后 WHR改善程度明显大于对照组(P＜0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后WHR比较 (x±s)

3.3.5 两者治疗前后SHBG水平比较

两组患者治疗前SHBG水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组治疗后 SHBG显著升高(P＜0.01),对照组治疗后SHBG未见明显改变(P＞0.05);治疗组治疗后 SHBG改善程度明显大于对照组(P＜0.01)。详见表6。

表6 两组治疗前后SHBG水平比较 (x±s,nmol/L)

4 讨论

目前,临床上多采用激素替代疗法对围绝经期肥胖症进行治疗,尼尔雌醇片是临床上首推的治疗围绝经期综合征的药物,该药物可以调整绝经期月经的改变,对改善围绝经期综合征的各种不良症状具有较好的疗效[15]。但是长期口服尼尔雌醇片,患者会出现较大不良反应,如恶心、呕吐、头痛、腹胀,甚至造成肝功能损害[16]。越来越多的患者采用中医针灸治疗。目前针灸治疗围绝经期综合征的研究颇多,临床研究中广泛涉及针刺、艾灸、电针、耳穴、穴位埋线等多种方法,疗效较好[17-22]。

从中医学角度来看,围绝经期综合征伴肥胖症的病机总离不开肾虚、肝郁、脾虚痰湿[23-25]。故本研究采用电针加耳针综合疗法,以调补肝肾、调理冲任、健脾利湿、祛脂降浊为治疗原则,选取腹部和四肢部穴位,前者主要针对腹部肥胖而设,为局部取穴;后者调理肝脾肾,纠正内分泌紊乱的状态,以达到标本兼治的目的。耳针选取神门、肝、内分泌穴,通过持续刺激特定穴位,达到疏通经络、调节气血阴阳、调节神经平衡等作用,且可减少饥饿感,降低食欲,对围绝经期综合征和肥胖症均有较好的调节作用。研究认为耳穴治疗围绝经期综合征的作用机制一方面是通过刺激耳壳迷走神经分支以调节神经和内分泌,提高雌激素水平[26];另一方面是通过调节机体 HPO轴以及肾上腺皮质激素、内啡肽作用,调节内分泌功能,改善激素水平及性腺轴功能,抑制垂体亢进,使体内激素水平达到稳态[27]。本研究结果显示,治疗组治疗后 KI、BMI、WHR均明显低于对照组;而总有效率、性激素结合球蛋白水平显著高于对照组。

SHBG是由肝脏产生的糖蛋白。作为性激素转运的载体蛋白,SHBG通过多种途径参与人体内的代谢过程。它能够特异性结合并转运游离睾酮(FT),其次是雌二醇(E2),以及调控性激素的生物活性,影响其生物利用度。它是维持雄激素/雌激素相对平衡的间接指标,并与胰岛素抵抗(IR)有明显关系[28]。在正常时候,身体当中包含的睾酮会有80%和SHBG相互结合[29]。

一方面,围绝经期综合征患者向心性肥胖,腹部肥胖者肥大的脂肪细胞表面存在的胰岛素受体密度相对减少,可致胰岛素敏感性下降,诱导胰岛素抵抗的产生[30],进而引发代偿性高胰岛素血症。后者可抑制 SHBG的合成与分泌,故高胰岛素血症的患者血浆SHBG水平降低。并且胰岛素抵抗越严重,SHBG水平越低[31]。另一方面,在女性生理过程中,胰岛素具有促性腺激素样作用,高胰岛素血症又可以导致卵巢和肾上腺过度刺激产生过多的雄激素,引发高雄激素血症。同时,雄激素又能减少肝细胞核因子4水平,从而降低SHBG的合成[32]。以上两方面,即高胰岛素血症与高雄激素血症,对肝脏分泌 SHBG均具有抑制性,且前者可以进一步诱发后者。

研究指出,女性血清低SHBG水平与内脏脂肪具有更大的相关性[33]。阳晓敏等[34]指出,BMI指数与性激素结合球蛋白水平成负相关性。

总之,肥胖者因为体内 SHBG含量减少,雄激素生物利用度出现提高,进而产生高雄激素体征,围绝经期肥胖妇女和相对功能性高雄激素存在关系,同时对内脏脂肪聚积可产生关键性影响。电针一方面可以通过腹部局部电针,直接调整腹部肥胖,从而改善胰岛素抵抗;另一方面通过四肢远端取穴结合耳针,调理肝脾肾,改善机体内环境,打破围绝经期内分泌紊乱与肥胖互为影响的恶性循环。本研究结果与阳晓敏等人的结论基本相符,推测电针加耳针治疗调节SHBG水平,可能是其改善围绝经期肥胖症的重要机制之一。

综上所述,采用针灸综合治疗围绝经期综合征伴肥胖症的疗效确切,能够减轻患者体重,改善患者性激素结合球蛋白水平,调节患者内分泌失调,有效治疗围绝经期的各种不良症状。

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