以信息化手段加强危重患者闭环管理实践分析

■ 徐婉瑛 杨 静 邵岑怡 柏志安 陈尔真

近年来，随着国家医改政策的不断深化和人民生活水平的不断提高，医疗质量管理作为医院管理中的核心内容，逐渐受到政府部门和社会各界的广泛关注，已经成为衡量医疗机构管理水平高低的重要指标之一。闭环管理作为现代管理科学发展的重要成果，已成为强化医院医疗质量管理、提升医疗质量及规范医疗服务行为的常用管理方法。

传统的医疗质量管理主要偏重于病历书写质量、医嘱执行差错率等环节质量的监管[1]。目前随着医疗质量管理范围的不断扩大，危重患者管理也成为医疗质量管理的一项重要组成部分。危重患者由于病情的复杂性和特殊性，随时可能发生生命危险，是影响医疗安全的主要因素。近年来上海交通大学医学院附属瑞金医院探讨对危重患者实行闭环管理的模式，以期能对进一步优化医疗流程、确保医疗安全和提高医疗质量有积极的影响作用。

1 危重患者管理的问题与难点分析

1.1 危重患者管理的不可控性

危重患者病情的生命体征不稳定，病情变化较快，护理过程复杂[2]，各个护理环节都存在潜在的风险，使得危重患者的护理质量成为管理过程中的难点之一。而临床手术科室医师本身的工作量和工作压力相对较大，较注重技术操作，一定程度上容易忽视病历相关工作[3]，需要护理人员增强自身素养，提高与医生的配合默契度。除此之外，医院内每天有大量危重患者需要转运，如从急诊科转运到病区或者手术室急诊手术、到各辅助科室进行相关的检查、术后转运等，在运送过程中危重患者的安全存在一定的风险[4]。医疗闭环管理具有移动化、条码化、自动化的特点，若在危重患者管理中予以运用，将能够确保医疗质量，有效减少医疗事故和风险，更好地服务于患者。

1.2 危重患者病情监测的实时性

危重患者管理的特殊性和变化性需要医护人员对患者展开严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗，以保证抢救和后期治疗的及时性。这需要医护人员重视环节质量上的监控管理，将与危重患者相关的交接班制度、三级医师查房制度等制度落实到位。然而部分医务人员在实际执行过程中存在如医疗文书书写不规范、三级查房不够及时、查房记录等不够完善等现象[5]，再加上信息化医疗质量管理手段的缺乏，阻碍了医疗质控的监管和督查工作。例如我院对于危重患者原先的处理流程是医生在下达告病重医嘱之后，会打印成纸质单据由护士进行人工检查核对，无法实现实时监督和评估。

1.3 危重患者医护文书记录的规范化

在日常的病历书写尤其是危重患者的病历书写过程中，常常有文书记录等书写不规范、不严谨、不及时，医嘱单、转科单等有缺漏[6]。我院历年病历质控的检查结果也显示，危重患者管理中出现频率较高的问题主要是知情同意告知书填写不规范、查房记录书写不够及时、医嘱单或危重患者转科单有缺陷、太过简单形式化等。在这种情况下，上海市最新病历质控标准中也明确规定了医嘱、告知书的相关要求，以及危重患者须有副主任以上职称医师查房记录，告病危后需连续3天，第1天主任（副）查房要求反映出当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后两次主任（副）查房无需反映以上“两点”。

2 对危重患者实施闭环管理模式初探

鉴于危重患者管理存在的难点与缺陷，我院通过一系列信息化改造，利用信息化手段对危重患者实施闭环管理，以解决之前业务环节中存在的问题，达到规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量的目的。目前医院信息系统可以划分为医院信息系统、实验室信息管理系统、医学影像信息系统/放射学信息系统、计算机化病历系统（electronic medical record，EMR）、临床信息系统和计算机化医生医嘱录入系统（computerized physician order entry，CPOE）等近30个子系统，每个系统都有各自的业务特点以及技术架构[1]。其中CPOE、EMR等更是与危重患者的闭环管理密切相关。

我院原先的医嘱系统和病案系统呈各自独立状态，无法顺利实现对接，对危重患者的连续3天主任查房记录主要靠医务人员的自我监督管理。医务人员若对查房的重要性认识不足，则容易导致查房记录流于形式[7]，不利于病历质量的控制和监管。主任查房记录作为诊疗记录中病程记录的重要组成部分，既反映医疗质量，又反映医师的素质、专业水平和工作态度，是医疗质量的重要保证，同时也是评价医疗质量的依据[8]，因此连续3天主任查房记录可以作为告危重患者管理的重要结果指标。

我院从2015年起对医嘱系统实行革新，主要借助信息化的手段将原本分散的病危告知书、医嘱、病历记录实现三者联动，从而对危重患者的整个医疗过程进行实时监控及反馈，将告病危医嘱、告病重后主任连续3天查房记录与病案首页进行绑定，医务人员在系统内只有完成上述全部环节，才能顺利打印获取病案首页，使整个管理过程形成一个闭环。其中系统对填写连续3天主任查房记录的权限有所限制，只有以副主任医师职称以上的身份登录才能进行填写提交，并配以填写责任制，体现病历填写的规范性和有效性。除此之外，危重患者的终末病史还会经过院内科室质控小组的自查和质控部门的督查，以保证记录的质量和时效。这种模式可对危重患者在院就医的全程实现可追溯管理，对医疗质量管理有着积极的意义。具体流程如图1所示。

3 危重患者实施闭环管理后成效分析

3.1 实施闭环管理结果

图1 上海交通大学医学院附属瑞金医院危重患者闭环管理

将我院2014年1月-2017年9月的危重患者连续3天主任查房记录的缺漏情况进行对比，并剔除以下几种属于正常的不满连续3天主任查房的情况：①危重患者在手术之后，闭环内的医嘱单会重新形成；②危重患者在3天内转科，新的科室（如ICU）会再次形成新的闭环，重新开始连续3天主任查房；③危重患者若在3天内病情稳定，则会自动中断。结果发现2014年实施闭环管理前，连续3天主任查房记录的缺漏情况较为严重，高达71.82%，而在实施闭环管理后主任查房记录的缺漏情况得以持续改善，至2017年9月的缺漏率已经降至1.62%，初步体现出实施闭环管理后医疗质量管理结果的改进。

3.2 实施闭环管理后效果分析

我院利用信息化手段，对危重患者实施闭环管理之后，连续3天主任查房记录的缺漏率得以明显控制，并呈稳步下降趋势，提示依靠信息技术完全可以避免缺漏的情况。对该实施成效有以下几点体会：第一，依托现代化网络和信息技术，实施闭环管理的目的在于简化和优化流程环节的同时，最大限度地节省人力成本、医疗成本和管理成本等，提高医疗的工作效率，减少因人为疏忽造成的医疗差错等，畅通了医院信息沟通渠道，还有助于提升医院整体形象。第二，提高病史撰写的完整性。通过对医院信息系统关键词的自动识别和拦截功能，可以对缺少连续3天主任查房记录的情况予以自动提醒，实现对医嘱、危重告知书、主任3天查房记录等的闭环控制，保证危重患者病史的完整性和连续性。第三，强化医疗质量体系的监管作用。利用信息技术将各个环节有机地整合在一起，实现信息资源共享，改变原先依赖人工、相互独立的无监管环节模式，使各环节环环相扣，相互联系，相互影响，并能信息反馈进行检查督导工作，最大限度地促使医院医疗质量闭环管理的有效开展。

4 结论与展望

随着现代医院管理从以往的粗放型管理向精细化管理的转变[9]，医院的信息化闭环管理手段成为重要举措之一。以信息化手段加强危重患者的闭环管理，不仅能对患者住院期间的关键信息进行有效监控和反馈，提高医院资源合理配置和科学管理，也对构建医院与时俱进的信息化服务新模式具有建设性作用。因此，闭环管理值得在今后的医院管理中予以实践运行。另一方面，闭环管理作为一项基础建设投入大、信息化水平高、参与人员众多、分工细致复杂的工程，不仅需要依靠信息化手段调整系统应用，还需要医疗相关部门的密切配合和医务人员的系统培训，只有将各方面落实才能有效推动医疗质量管理。

[1]伍晓刚,董晓明,范晓强.基于PDCA循环的医疗质量管理[J].解放军医院管理杂志,2014,21(7)：615-617.

[2]黄清明.危重患者护理质量的安全管理与效果探讨[J].中国民间疗法, 2017,25(2)：87-88.

[3]司云刚.病案质控中存在问题的原因与改进措施[J].中国病案,2009,10(5)：18-19.

[4]李红丽,邵力伟,刘国红.急危重病人转运的护理风险及管理对策[J].护士进修杂志,2007,22(16)：1469-1471.

[5]陈伟,胡文魁.医院医疗质量管理问题与对策思考[J].华南国防医学杂志,2013,27(5)：355-356.

[6]陈幻,邓飞燕,曾广萍,等. 对危重病人实行质量监控发现存在的护理问题及管理对策[J]. 广西医科大学学报,2008,25(S1)：96-97.

[7]黄丹青.科主任查房记录质量管理[J].中国病案,2013,14(1)：42.

[8]李世忠.195份住院病历三级医师查房质量评价结果分析[J].中国医师杂志,2002,4(6)：602-604.

[9]韦云,贾宇.信息化助推医院管理向精细化迈进[J].医学信息旬刊,2011,24(4)：1582-1583.