初步构建公立医疗集团医疗资源整合评估框架

2018-06-21滕宏飞吕中伟秦环龙

中国医院 2018年6期

■ 刘艺滕宏飞吕中伟秦环龙

医疗资源碎片化，是引起医疗卫生服务体系绩效不佳的主要原因，它影响了医疗资源的利用率和医疗服务质量。医疗资源整合是经济、社会发展到一定水平、医疗保健体系发展到一定阶段的必然产物，其通过对资源的优化组合和配置，提供更有效、更优质的医疗服务[1]。公立医院集团化在整合医疗卫生资源，提高医疗资源使用率，提高服务效率等方面有着显著优势。降低人力、物力、财力成本，推动存量资源的合理流动与优化组合，降低医疗服务价格，进而提高经济和社会效益[2]。

医疗集团作为一种医疗卫生体制改革的新途径、整合医疗卫生资源的有效组织形式，于20世纪七八十年代起就在欧美各国被广泛应用[3]。我国近十几年来，国务院于2000年（《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》）、2009年（《关于深化医药卫生体制改革的意见》）、2010年（《关于公立医院改革试点的指导意见》）、2012年（《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》）相继出台了推进医疗资源结构优化、调整医疗资源布局，鼓励医疗集团建设的相关文件。2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，并要求三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，逐步形成多种形式的医联体组织模式；在城市主要组建医疗集团，跨区域组建专科联盟；同时建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。

上述文件是我国促进医疗资源整合的核心政策。尽管一系列的相关政策实施至今已经有十几年了，但大多数研究集中于医疗集团建立的可行性和必要性分析，或医疗资源整合模式的内容阐述和现状调查，较少有文献对公立医疗集团内横向和纵向各种不同整合模式的整合效果进行系统性评估。设置了评估框架就可以进行整合效果的评估，进行评估后，才能客观地了解不同模式的整合优势，进而建立医疗集团内相对应的考核和激励机制。本研究对上海市1所同时兼备横向和纵向多种整合模式的三甲公立医疗集团在全国范围内的43所医疗机构，展开访谈和问卷调查，对横向和纵向各种整合模式的不同整合内容进行系统梳理，初步尝试构建医疗资源整合评估框架，为下一步进行评估整合效果提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 对象

对象为上海市S医疗集团的43所成员单位（表1），核心医院S医院是位于上海市静安区的一所三甲综合性医院。集团成立于2011年，目前已形成跨区域联合与本区域互动交相辉映的态势。该公立医疗集团的布局基本符合上海申康医院发展中心对于上海市市级医院“立足于上海、辐射长三角地区、服务于全国”的功能定位要求（《上海市市级医院“十三五”发展规划》2015年），较具有研究代表性。

1.2 方法

1.2.1 检索文献资料。通过查询相关文献资料数据库（1990-2017年），检索目前我国医疗资源整合的内容包含哪些方面；横、纵向整合包括哪些模式。并查阅国家和地方的相关文件资料，作为访谈提纲、调查问卷、构建评估框架的理论依据。

1.2.2 知情人半结构式访谈和问卷调查。本研究于2016年在上海进行了预调查，2017年初调整了访谈提纲和调查问卷，并对集团43所成员单位进行知情人访谈，每所单位2～3名采访对象，包括医疗集团负责人，各成员单位负责人及相关部门负责人。通过访谈来了解集团运行情况，以及对设立医疗资源整合的评估内容和评估指标的参考意见。

每个单位定1名工作人员负责电子问卷的填写工作，并明确统一填写要求。对43所医院进行问卷调查，调查问卷采用是非题形式，每个单位发放12～15份问卷。对象包括行政中、高层领导、临床科主任、临床医生、临床护士和医技人员，让填写者对评估医疗资源整合的相关指标进行了筛选，进而构建评估框架。

1.2.3 资料处理。本研究采用Excel 2007录入数据，SPSS 19.0统计软件建立数据库，并进行数据处理。采用构成比，和率对计数资料加以描述。

2 结果

2.1 文献资料检索结果

医疗资源是指为卫生领域提供的硬件和软件资源的总称。硬件资源是指医疗人力、财力、物力等有形资源；软件资源则是医疗信息、医疗技术、管理方法、制度规范等无形资源[4]。优质医疗资源包括高水准的医学人才、医疗技术；先进的医疗仪器、高质量的服务设施；优良的医疗技术和医院管理的教育系统、医疗信息系统等[5]。

表1 S医疗集团成员单位基本情况

表2 访谈对象基本情况

我国目前存在的医疗资源横向整合包括：连续性服务分工协作模式、专科资源横向整合模式（专科联盟）、资源共享模式（资源共享平台）、连锁经营模式4种。纵向整合包括：资产重组模式、托管模式、技术协作模式、双向转诊模式、区域内整合模式5种[6]。

2.2 访谈对象基本情况

每个单位采访2～3名知情人，共获访谈资料87份，访谈对象基本情况见表2。

2.3 调查对象基本情况

根据医院规模，每个单位发放12～15份电子问卷，共收回有效问卷576份。调查对象基本情况见表3。

2.4 访谈结果分析

访谈资料显示，普遍认为医疗资源横向与纵向两种整合方式的整合内容不尽相同，但有所交集。横向整合较倾向于软件，如教育、信息、科研，侧重于广度；而纵向整合更倾向于硬件，如技术、人力、设备，侧重于深度。这些都应包含在评估内容内，可更清晰地看出两种整合方式所衍生出各种模式的特点和优势。访谈人数总计87人，＞50%执肯定态度（即≥44）的项目作为入选内容。按照肯定率降序排列依次为：人力资源、技术资源、管理资源、设备资源、教育资源、信息资源、科研资源（表4）。

2.5 问卷调查结果分析

根据访谈和问卷资料，归纳对评估指标的筛选意见。调查问卷总计回收576份，每项评估内容的候选指标肯定率＞50%（即＞288）的前5位作为入选指标，按照肯定率降序排列如表5。

表3 调查对象基本情况

表4 知情人半结构访谈对于评估内容的意见分析

表5 调查问卷对于评估指标的意见分析

2.6 评估框架初步构成

结合访谈和问卷调查结果，构建评估框架（图1）。评估步骤：确定整合类型、确定整合模式、全面兼顾7项评估内容、根据35个评估指标采集相应数据、最后依据35项指标的客观数据，对每种整合模式进行评估，来明确各种模式的整合优势。

3 讨论

通过构建公立医疗集团医疗资源整合评估框架，能够量化各项整合内容，为评估整合效果提供客观依据，最终使以大型综合性市级医院为核心的公立医疗集团能够充分发挥医疗资源整合优势，同时具备科学管理、技术创新、人才培养等多方面的引领作用。

3.1 如何分型是客观构建评估框架的关键

目前我国对于医联体或医疗集团的合作模式分型方法繁多，最多见的是按紧密程度分紧密型、半紧密型和松散型，按医疗资源整合方向分横向、纵向。在实践工作中，我们发现前种分法主要注重于合作双方在出资、法人、经营这些方面的权利和义务，而这些公立医疗机构之间的合作涉及较少；后种分法则注重于合作内容、合作过程，更容易设置客观的评估标准，有利于客观地评估整合效果，进而制定有效的考核和激励机制。

3.2 构建全面客观的评估框架是有效评估的开始

纵观文献资料，大多集中于医疗集团建立的可行性和必要性研究，以及医疗资源整合模式的内容阐述和现状调查。能对于各种模式的整合效果进行数据指标评估的研究尚不多见。设置了全面的评估内容和客观的评估指标，确保评估框架能进行有效评估，是下一步评估工作的良好开端，进而才能为建立相应的考核和激励机制提供参考依据、实践指导和建设策略。