卓越绩效模式下医院财务管理体系构建

■ 叶 然 罗治民 田志伟 史金秀 戴小 王莉燕

卓越绩效模式借鉴国内外卓越绩效管理经验和做法，结合国内企业经营管理实践，为医院精细化管理体系构建提供了参考。华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）创新财务管理体系，将卓越绩效管理基本理念应用于医院预算管理、成本管理、精细化核算、内部控制管理以及价格监督等方面，取得显著成效。

1 卓越绩效模式下的财务管理

卓越绩效模式标准反映了当今世界现代管理的理念和方法，其本质是对全面质量管理的标准化、规范化和具体化[1]。财务资源是组织资源的重要保障，按照卓越绩效管理要求，财务资源需要从3个方面保障组织运行：一是需要根据组织战略目标和年度工作计划确定资金需求，保障资金供给；二是要制定严密科学的财务管理制度，通过全面预算管理、成本控制、风险管理等手段控制和降低成本，降低风险，保证组织财务安全；三是要提高组织运行效率，通过降低库存、盘活存量资产等方式加快资金周转，提高资源利用效率，实现资源最优配置。

2 卓越绩效模式下同济医院财务管理体系构建

为满足医院高速发展的需要，同济医院在卓越绩效模式基本理念和评价内容的指导下，以全面预算管理为主轴，以成本控制为目的，以精细化核算、内部控制为基础，以价格监督为保障，以服务临床、服务患者为宗旨，构建了全视角经济管理体系和全方位财务监督体系[2]，保证了医院战略目标的实现进程，实现了同济医院医疗、教学和科研等业务领域的业绩突破，同时也进一步提高了财政及事业资金的使用效率，保证了医院经济运行体系的安全及高效。医院经济管理工作从“被动”转变为“主动”，从“管理”转变为“服务”，从“精细”走向“精准”，财务及其他管理部门能够及时为领导决策提供大量真实可靠、内容丰富的经济分析数据，财务管理工作在医院的重要地位得以彰显。

2.1 战略导向的全面预算管理

同济医院开展预算管理工作已20多年，从简单的财务预算转型为以战略为导向的全面预算。预算管理能够在同济医院管理中起到指导和控制作用，成为谋共识、可操作、有刚性的预算，其根本原因是同济医院的预算管理始终以医院战略为目标，一切管控行为均以战略为核心。医院预算编制将发展战略作为出发点，并根据战略变动而进行预算目标变更、内容调整。全面预算的制定与实施过程，是医院对自身所处内外部环境与资源、发展目标进行平衡的过程。在全面预算管理体系下，医院对发展战略目标及实现战略目标的手段进行科学谋划，对完成发展战略目标可能采取的行动、发展潜力提出合理计划，将战略进行逐年分解、执行[3]。同济医院的战略规划为预算指明了方向，让收入结构趋于合理。通过整体规划、分散实施、集中监督等预算管理手段来高效配置资源，提高资金的使用效率，同济医院走上提高质量和效益的内涵发展之路。以医院战略目标管理为导向、体现医院全方位要求的全面预算管理模式打破了传统管理模式的局限，构建了全新的管理运行机制。同济医院结合战略发展思路，通过全面预算管理，让员工参与医院发展与运营过程。

预算管理制度方面，医院先后制定了多项预算管理制度，从预算管理的组织机构、范围和内容，预算编制、审批、执行、控制、调整、结转以及考核等全方位、全过程进行了规范，并作为刚性约束指导日常预算管理工作。

为确保预算管理从“精细”走向“精准”，医院自2011年开始构建三级全面预算管理体系，将医院层面、业务层面以及个人层面的发展战略有机联系在一起，将预算管理、资产管理、成本管理及绩效考评工作有机结合在一起。医院建立了科学的预算管理流程，实行院层、各职能科室层、各临床科室层三级预算管理。为科学完成预算论证与批复，医院形成了“三上三下”的论证审批流程。“一上一下”为预算管理常设机构同各核算责任单元的协调与沟通；“二上二下”为各核算责任单元在预算管理委员会会议上的答辩、博弈、论证及预算管理委员会的审议过程；“三上三下”为预算管理委员会委托财务处在职工代表大会上报告年度预算及职代会表决审定批复预算的过程。

预算执行和分析方面，为强化预算约束的刚性，医院将年度预算导入医院预算信息系统中，控制并记录预算执行进度，对超支项目进行预警，将预警信息及时反馈给相关责任人。将预算信息系统与费用报销系统、出入库管理系统、设备购置管理系统、科教项目经费管理系统相关联，将预算执行控制延伸至事前，确保预算执行的刚性，避免无预算、超预算的现象发生。医院预算管理员定期对预算执行情况进行分析、检查，涉及内容包括各月或季度收入是否与预算相符、实际支出与预算的对比。同时，在财务报表中定期向院领导报告预算执行情况，分析重点是收支计划完成情况、基本建设项目、大型设备、重点学科建设、人才培养等方面的预算执行情况。对未完成预算的项目，从政策变化、环境和条件因素、决策、管理是否到位等方面进行分析，提出相应解决办法，纠正预算执行过程中的偏差。

为加强预算绩效管理，增强预算编制的科学性、合理性，保证资金使用效率，医院于2014年印发了《同济医院预算绩效评价管理办法》，要求3000万元（含）以上的基建项目，500万元（含）以上的设备购置、大型修缮及信息化建设项目，医院资助的单项超过50万元或项目总预算超过500万元的人才培养、学科建设、新技术培育及课题资助等项目，均需在预算编制时设定绩效目标，在年终或重大项目实施一定阶段时，进行项目绩效评价。预算绩效管理使医院的发展方向和战略更具可及性，使医院能够动态掌握拥有资源的总体水平，合理调配各种资源；严格把控资金的流向和流量，提高医院的决策及审批效率；能够有效控制成本，减少浪费现象，减轻患者负担，为医院实现社会效益和经济效益的“双赢”提供重要保障。

2.2 公益导向的全成本管理

同济医院是全国医疗单位中实施全成本核算较早的单位之一，早在1989年就开始进行部门核算，自1997年起就实施了系统的全成本核算。全面完整的成本核算工作，为医院各类管理及考核工作提供了数据支撑。同济医院的成本核算工作已经从早期手工账簿登记发展为如今的财务软件核算，从单纯的科室奖金分配依据演变为科室运营分析[4]，从财务“单兵作战”发展到全院全员全程参与。

一直以来，同济医院科室成本核算数据在会计账务系统中进行分类归集，能够做到真正意义上的数据同源，也使成本核算工作成果成为管理层关注医院经济运行状态及资源分配的重要决策依据。目前，医院以电子经费卡为平台，准确定位了300余个成本核算单元，实现收入、支出、资产等在各业务源头准确定位到每一个核算单元，保证成本核算数据的准确性、及时性、高效性。

在广泛调研的基础上，医院成本核算小组每月为全院71个临床科室报送《科室综合信息简报》，内容涵盖基本信息、全口径收支指标、执行体系收支指标、财务分析指标、预算指标、资产管理指标等41项科室广泛关注的运行指标及分析指标。《科室综合信息简报》作为科室经营成果的“风向标”，为科主任负责制下科室的精细化管理提供数据支撑与决策支持，在推进医院内涵建设、提高科室工作效率和医院运营效率上做出了贡献。

为有效控制成本，经过多年的探索和实践，医院总结出一套适用于国有公立医院的成本控制体系。该体系包括预算管理、资产管理、成本审计、招标采购、会计审核、财务监督、成本核算、内部控制、作业管理、绩效考核等10项管理工作，并在相互协同作业下，医院成本控制成效显著，工作流程简单明晰，为医院长远发展奠定了坚实基础。

2.3 规范准确的精细核算

严谨规范的会计基础工作，保障了医院财务管理工作质量及数据的真实可靠性[5]。一直以来，同济医院将会计基础工作质量作为考核财务管理工作质量的重要标准，对会计基础工作长抓不懈。

同济医院编制《同济医院财务支出审批规定》《同济医院院内专家讲课、评审、培训酬金发放标准的规定》《同济医院期刊杂志经费管理办法》等一系列规定，确保了医院资金使用的合规性，使会计审核有据可依。《论文版面费及报销流程》《库存物资财务报销管理流程》《短期出国报销流程》等使各项工作流程一目了然，清晰明了，节省了报账人员的时间和精力，充分体现了以人为本的管理理念。会计凭证制证标准化、原始票据规范审核、库存材料及药品账实一致、门诊住院收费系统每日专人核对及资金清点、会计档案电子化管理等都是同济医院会计基础工作的基本要求。在多年的财务督导检查中，同济医院的会计基础工作均得到高度赞扬。会计基础工作能够反映出财务管理精细化水平，代表着医院财务工作者的工作态度和职业水准。

医院会计审核岗位按照经济业务的内容和事项设置，确保了审核人员熟知相关政策法规、了解经济活动过程。对涉及多岗位的审核报销业务实行首接负责制，即如有同时涉及不同岗位、出现交叉情况的业务，由最先经办人员全面办理，包括审核报销、经费下账、制证、预算控制、交叉业务预算控制通知等工作。首接人员对交叉业务如有疑问，有责任与该业务会计责任人及时沟通，如仍有疑问，则向负责人请示，以保证会计业务正确完成。

为加强会计基础工作、优化工作流程、提高工作质量，医院会计科依据新制度要求，结合会计科的工作岗位，按经济事项编制《会计科工作手册》。工作手册内容包括各岗位日常工作职责、工作流程、工作方法及业务处理。工作手册的编制总结了会计日常工作，指导会计人员进行日常会计核算，规范日常会计行为，能让职工熟悉各岗位的经济业务；在岗位轮换或人员退休时，接替的会计能尽快适应新的工作，减少因人员变动、业务不熟悉而出现的差错，对进一步提高会计科工作质量有重要意义。

在准确的会计信息支撑下，同济医院还开展了多层次、多视角的财务分析工作。从全面系统的综合财务分析到重点突出的专项分析，从关注收支规模调整到关注资产质量和现金流[6]，分析报告完成从“透过数据看数据”到“透过数据看业务”的转变。通过全视角的财务分析解码会计信息，满足信息使用者的需求。

医院综合财务分析报告一般为定期报告，主要包括月度财务分析报告、季度财务分析报告和年度财务分析报告，分别在月度结束10日内、季度结束20日内、年度结束3个月内呈现给医院管理者，以期将最具时效、最真实、最全面的财务信息展现出来。专项财务分析报告一般为非定期报告，不受时间限制，一事一议。有时专项分析报告是为了提高管理水平，由管理者发起；有时是工作人员在工作中发现问题，撰写专项分析报告，呈报给管理者。医院专项分析报告是针对某一时期医院经营管理中的重大经济举措或薄弱环节等所开展专门分析并形成的书面报告，通常会引起管理者和业务部门重视，容易被经营管理者接受。

2.4 风险导向的内部控制

严谨细致的内部控制机制保证了医院财务工作的安全运转。同济医院严格按照《医疗机构财务会计内部控制管理规定》的要求，结合医院实际，设置、理顺、监督各类重点岗位，明确岗位职责，保证医院内部控制制度的监督力度及财经安全。

监督和检查是确保单位内部控制制度有效运行的重要手段。为了监督落实内部控制制度，医院进行了日常内控检查及年度专项检查。日常内控检查包括现金、存货和固定资产的定期盘存，检查账实是否相符。对于账实不符的事项，需查明原因并做书面记录，报送有关领导并保存。年度专项检查是指每年财务处将内控检查作为医院财务监督的常规工作列入工作计划中，对于高风险业务，隔几年会再次进行复核，确保内部控制风险在可控范围之内。例如，2010年医院组织了票据管理专项检查，并根据检查结果修订票据管理制度，改进票据管理流程，建立了三级票据管控体系；2014年，医院再次组织了收入票据专项检查，并将三级票据管理体系内嵌至信息化系统中，由信息化控制票据管控的关键环节。

2.5 重公益、强管控的价格监督

公开、透明、有奖惩的物价管理工作是树立医院良好社会形象的重要表现。同济医院物价管理工作一直以来都是湖北省医疗行业的排头兵，各类新政策的制定、新收费项目的评议、新旧医疗服务收费项目的对接等工作，省内均以同济医院意见及标准为重要参考。近年来，同济医院的物价管理工作，可以通过7个关键词来展示：准确收费、检查、投诉、奖惩、培训、材料对照、新项目价格对照。在工作中，医院完善了《同济医院物价管理制度》《同济医院医疗服务价格管理系统项目异动管理办法》《同济医院申报新增医疗服务价格管理办法》以及《同济医院物价管理人员考核制度》等相关制度，清理了价格管理系统中诊疗项目与材料对照约束系统，指导科室对于各类新技术、新业务、新医用耗材的价格申报工作，将医疗耗材对应医疗服务项目进入价格收费管理系统。同时，加强了物价监管力度，定期对全院所有临床科室使用的一次性耗材使用量进行排序通报，并对违规科室进行相应处罚；不定期抽查科室的各项收费行为，对不规范行为下达整改通知，并及时退还患者多收或错收款项等。在湖北省内率先建立三级物价管理体系，即医院物价管理委员会、物价科及科室兼职物价管理员三级体系（图1）。通过一系列制度、体系及流程建设，同济医院物价管理工作在维护患者和医院权益、政策解读、政策宣传、政策运用及政策博弈等方面都有了出色表现，为医院医疗收费行为保驾护航。

图1 同济医院三级价格管理组织结构

3 财务管理体系成效

同济医院财务管理工作以精准的数据支持和高效的资金管理蜚声业内，并成为医院发展建设和精细化管理的重要保障。战略导向的预算管理，让医院战略逐步落实于医院的经济活动中，深植于职工心中；公益导向的全成本管理，在保证医院和科室运转的同时，降低医院运行成本，减轻患者就医负担；多维管理的精细核算，实现了财务资源的最优配置，从财务视角为医院管理者提供了数据支撑和决策支持；风险导向的内部控制，实现了医院的过程管理，确保医院正常有序运行；重公益、强管控的价格监督，切实维护医院和患者利益，体现了合作共赢、以人为本的理念。

在卓越绩效管理理念指导下，医院年均药品及卫生材料占支出的比例控制在60%以下；近10年水电气消耗年均增长率低于医疗收入及工作量的增幅；近5年“三公”经费零增长。医院总资产周转率和流动资产周转率均呈现逐年增长趋势，各项资产利用效率不断提高，实现了医院资源的优化配置。

[1]唐晋升,张俊勇,杨军.导入卓越绩效模式，提升全面质量管理[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2014(11)：67.

[2]杜书伟,田志伟,史金秀,等.建立以财务为核心的现代医院管理制度[J].现代医院管理,2017,15(3)：48-51.

[3]郑大喜,戴小喆.科室成本核算的演进与发展：以同济医院为例[J].医学与社会,2012,25(7)：56-58.

[4]王轶,戴小喆.新《医院会计制度》下财务报表的分析探讨[J].中国卫生经济,2013,32(5)：96-97.

[5]郑大喜,戴小喆.基于战略导向的医院全面预算管理探讨[J].医学与社会,2013,26(7)：31-33.

[6]徐元元,田立启,侯常敏.医院经济运行精细化管理[M].北京：企业管理出版社,2014：1.