基于过程管理的手术资质授权与分级管理信息系统建设与应用

■ 熊 玲 唐锦辉 程 龙 郝 敏

临床手术作为一种特殊的治疗手段，具有高风险、高技术性和高协作性的特点，其效果直接影响患者生命安全。手术质量管理是医院医疗质量管理的核心，是确保医院安全运营的基础[1]。为规范医师执业行为、加强医疗质量监管、保障患者安全，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）于2012年制定《医疗授权管理制度》，实现医疗资质准入与分级管理，探索至今已建立较完善的授权管理体系。基于过程管理理念，医院从2015年开始建立医疗资质授权准入与分级管理信息平台（以下简称“授权管理平台”），对包括手术资质在内的各项医疗资质进行授权准入和动态管理。通过授权管理平台对医师手术资质的申请、审核、评估考核、再授权和退出、分级、资质验证与监管等过程进行管理。精细化的过程管理提高了效率，确保医师合理使用被授予的手术权限。

1 建立手术资质管理体系

1.1 成立院-职能部门-科室手术资质管理组织机构

医院成立医疗授权管理委员会，由院领导、各临床医技科室主任及医疗副主任、医疗管理部门负责人等组成，成员具有丰富的临床、管理经验和扎实的业务技术水平[2]。该委员会负责及时讨论修订医院手术分级管理相关的工作制度，审定医院各科室手术分级目录，确定手术医师资质准入条件，受理医师手术资质申请，并定期对手术医师进行评价和再授权。

医务处负责落实医师手术资质授权申请审核、手术质量追踪监测、资质评估和再授权、资质动态管理等具体工作。手术总监部负责组织各手术科室结合临床工作实际制定和及时修订手术分级目录。

各手术科室成立科主任和医疗副主任领导下的科室医疗技术审核小组，成员须为副主任医师及以上人员，人数为奇数，组内正高职称人员占比≥50%。负责制定本专业的手术分级目录，制定本专业医师手术资质申请条件中1～4级手术的数量标准、技术标准和质量标准，负责本科室医师手术资质申请的科内审核。

1.2 建立手术分级目录

建立准确的手术分级数据库是手术分级管理的基础[3]。医院手术总监部负责手术分级目录制定和修订具体工作。医院建立ICD-9-CM-3名称与临床手术名称关联数据库，各科室依据实际情况对本科室手术项目进行统计，并依据使用习惯提供每个手术项目的临床名称[4]。参照国家相关要求，各科室组织科内讨论，梳理已开展的手术项目。根据手术的风险性、复杂性和技术难度要求，制定本科室1～4级手术分级目录。手术总监部汇总并按照国家相关标准适当调整后形成初稿，分发至各科室进行重新审核，再次汇总形成本院手术分级目录。医务处和手术总监部组织院医疗质量和医疗安全管理委员会集体讨论，各位专家对存在较大分歧的手术分级项目进行论证，达成一致意见，最终形成本院适用的手术分级目录并录入手术分级目录数据库系统中。

2 授权管理平台设计与建设

为适应新时期医疗管理模式转变要求、强化人员资质及医疗技术临床使用的安全、有效、精准化监管，医院自2015年开始借助信息化技术，设计开发了授权管理平台。该平台包括医师管理、授权申请、资质审批、考核评价、能力展示、管理专栏、系统设置7大功能模块，涉及医师手术分级授权、麻醉医师分级授权、专家门诊资质授权、医疗小组长授权、住院总/助理医师授权、放射诊疗岗位授权、脑死亡判定资质授权、高风险诊疗技术操作授权、抗菌药物分级授权9类资质授权，覆盖医疗管理的所有关键环节。

目前，授权管理平台一期建设已经完成并用于临床医疗资质管理，与医院信息系统并行工作。授权管理平台可以实现医师手术资质申请、审批、考核评价、动态管理等功能，与医院HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统进行数据交互，对医师手术申请进行资质校验，形成对医师手术资质的闭环管理，如图1所示。

3 授权管理平台在手术资质管理中的应用

3.1 手术资质申请

授权管理平台内嵌于院内自动化办公平台（OA），医师在线填写医师手术资质申请表。为保障申请者信息准确性、统一性，申请模块基于医院人事系统人事信息以及相关管理部门批量导入的个人管理信息等建立数据库；申请表单中涉及数据库中的字段自动填充，其他部分申请内容实行格式化填写，由申请人编辑并确认后提交发送。

3.2 手术资质审批

申请者填写完毕后提交申请表即进入手术资质审批环节，审批人员会逐级接到系统自动发送的短信提醒，以便及时登录系统审批。申请者可随时登录系统查看审批进度。为方便审批，在授权管理平台中内置了各级手术资质申请条件，医师提交手术资质申请后，系统进行智能校验。对于不符合申请条件者，系统自动进行特异性标识，并在审批环节以不同颜色显示，提醒审批人员注意并进行单独审批确认。

根据医疗权限管理组织结构，审批模块设计了“科室-医务管理部门-授权管理委员会”3层5级审批流程。科室层面初审，侧重对医师手术的胜任能力进行评估审核，主要由分管医疗的副主任和科室主任进行；医务管理部门（含医疗院长）资质复审，侧重医师医德医风、参与医院公益性工作等非技术层面，并结合申报人员前期诊疗工作的医疗质量与医疗安全相关数据进行审核；授权管理委员会资质终审，综合考虑医院各专科发展情况、医院未来发展战略择优准入及授权。

3.3 手术资质动态管理

3.3.1 手术资质考核。授权后，应对医师行使医疗权限的行为进行持续追踪和监管，同时定时对医疗权限进行清理和重新评定，以保障医师授权的严谨性[5]。在授予医师手术资质后，要进行持续绩效评估，在授权期间出现任何值得怀疑或不良绩效时，要再次审核医师权限。同济医院对医师手术资质定期评测、定期授权与再授权，原则上医师手术资质考核每年进行1次。在授权管理平台中设置手术资质考核模块，对医师手术质量进行追踪监测，以对手术最终疗效及术者手术操作能力进行合理评估。手术资质考核评价指标包括各级手术例数、担任高一级别手术一助例数、越级手术例数、患者术后感染例数、非计划二次手术例数、围手术期死亡例数、手术并发症例数等。授权管理平台与医院HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统等进行数据交互，获取该医师这些评价指标数据。对在行医过程中出现手术相关不良事件的医师，由医务处提出建议，专科专家组讨论，并报授权管理委员会批准，依据不良事件严重程度对手术医师实行降级或取消资格处理。医院授权管理委员会依据每位手术医师的相关指标数据做出是否再授权及手术资质调整的决定。

3.3.2 特殊人员手术资质管理。（1）出国人员。医院规定连续出国时间超过2年的手术医师，如出国前未获得三级及以上手术资质，回院后其手术资质从一级开始执行；如出国前已获得三级及以上手术资质，回院后手术资质由医院医疗授权管理委员会重新审核认定。授权管理平台与医院人事考勤系统对接，对考勤为“出国”的医师进行颜色标记，还可筛选出国2年及以上的医师名单。这样医务处管理员可对出国人员手术资质级别进行动态管理。（2）破格申请人员。对于因医疗技术、专科或医院发展需要，具有开展某项新技术（项目）能力，或唯一具有开展某技术（项目）能力的医师可破格申报高一级别的手术资质。此类手术医师，可提供相关手术证明资料，经科室主任推荐、医院授权管理委员会审核授权通过后，管理员可在授权平台中手动更改该医师的手术资质级别，并将授权类型标识为“科室授权”。（3）退休及返聘人员。对于退休人员，医务处管理员可在授权平台中手动终止其手术资质授权。对于手术科室退休返聘人员，科室综合考虑返聘医师职称、现阶段健康状况及临床技术能力等因素，提出授予退休返聘人员手术资质级别的申请，报授权管理委员会审核通过后，医务处管理员在系统中手动更改其手术资质级别权限。

图1 手术资质授权管理闭环

3.4 手术实时监管

3.4.1 手术资质验证。授权管理平台与医院电子病历系统对接进行数据交互，当医师在电子病历系统发起手术申请时，电子病历系统发送手术者信息及申报手术名称至授权管理平台。平台首先依据手术者信息，调出其已获得授权的手术级别及相应目录，然后在上述目录中匹配是否有拟申请手术名称，若有，则给电子病历系统返回“申请可以通过”；若不能匹配到，则在电子病历系统手术申请页面返回“申请不能通过”，同时弹出“您的申请已超越权限”提示，由手术者填写越级申请手术原因，并上报科室主任申请临时授权，或中止申请后邀请有该手术资质级别权限的医师主刀。在授权管理平台中保留所有手术申请资质验证日志，记录手术申请医师信息、验证信息及验证结果；如属于越级手术申请，则让医师填写越级申请原因。医务处和手术总监部定期对验证记录数据分析，对于越级手术申请较多的科室和个人进行重点监管和人为干预。

3.4.2 手术室线上线下双监管。手术总监部引入手术实时监控系统，通过视频监控设备观察每个手术室内手术进行情况。此外，手术总监部工作人员不定期去手术室进行现场巡查，重点查看主刀医生与手术申请单中主刀医生是否相符。医院制定《违反手术分级管理制度的管理规定》，如果在巡查过程中发现冒名或越级开展手术者，手术总监部有权责令其停止手术，并依据情节轻重，由医院医疗授权管理委员会讨论后给予责令其改正、告诫谈话、全院通报批评、降低手术资质级别、取消手术资质等处分。

4 问题

4.1“职称决定资质”授权模式不完全合理

根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》规定，医院对手术医师授权主要是对不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别手术进行限定，即常见的“职称决定资质”模式。授权管理平台中内置各级手术资质对应的申请条件，原则上要求申请一级手术资质需具有住院医师及以上职称，二级手术资质需具有主治医师及以上职称，三级手术资质需具有副主任医师及以上职称，四级手术资质需具有主任医师职称。但在临床实际工作中发现，外科医师职称情况未能完全反映其手术操作的水准[6]。有些医师虽职称级别不高，但是拥有一定专业特长，某些手术操作技术水平甚至超过高级别职称医师；而个别医师虽然职称级别较高，外科理论水平较高，但其手术操作水平未必完全与之相对应。“职称决定手术级别”授权模式导致个别医师手术级别授权不合理，而且还可能威胁到医疗质量和医疗安全。

4.2 部分专科手术有交叉，且手术申请资质验证无法进行专科限制

医院主要是基于ICD-9-CM-3标准来制定手术目录名称。ICD-9-CM-3标准将各种操作归入解剖系统，而医院在设立临床科室时，往往会根据实际需要，并非完全按照解剖系统划分。这就导致一些科室手术范围有一定交叉，同一类手术患者可能在多个科室收治[7]。同济医院普通外科分为肝脏外科、胃肠外科、胆胰外科、甲乳外科4个亚专科，其手术存在很多交叉的地方。此外，医师通过授权管理平台申请并获得手术资质授权后，就具有某级手术资质。医师在电子病历系统提交手术申请后，授权管理平台手术资质验证只对医师手术资质级别与所申请手术级别进行匹配验证，如果其手术资质级别不低于所申请手术级别，申请就能通过，并没有对医师所申请手术范围进行专科限制。如，神经外科具备三级手术资质的医师可以申请全院所有科室三级手术。目前授权管理平台无法对此进行干预，存在医疗质量和医疗安全隐患。

5 建议

5.1 逐步过渡到“逐项专项授权”模式

针对“职称决定手术资质级别”的授权模式可能存在的弊端，建议调整目前手术资质授权方案，在原有手术级别、申请审批流程、组织框架的基础上，逐渐废除“职称对应资质”的授权模式，丰富权限授予依据。从依据职称授权，逐步过渡到更精细化的授权模式。可采取逐项专项授权，按照“成熟一个授权一个”模式。医师在申请某项手术资质时，需作为一助完成该项手术特定例数。可通过授权信息系统与医院HIS系统、电子病历系统数据交互获取这些数据，作为权限授予的依据。原则上要求Ⅰ、Ⅱ类手术申请至少要在主刀医师指导下完成5例，Ⅲ类及以上手术需要完成10例。科室可根据手术难易程度动态调整例数要求。

5.2 实行手术申请专科化验证

建议实行手术申请专科化。将手术分级目录按三级学科细化至各专科，各专科手术又细化为特殊类和非特殊类。特殊类指仅本专科医师才能开展的手术，非特殊类指与其他科室存在交叉的手术。某专科医师不能申请二级学科内其他专科的手术，也不能申请三级学科内其他亚专科特殊类手术。如甲乳外科医师无法对妇科手术提交申请，也无法对胆胰外科特殊类手术提交申请。医师在电子病历系统提交手术申请后，手术申请信息通过数据交互进入授权管理平台。授权管理平台先将医师手术级别与所申请手术级别匹配验证，验证通过后再将医师所在专科与该手术专科匹配验证。两次验证都通过后，该医师的手术申请才可通过。

[1]唐龙凯,张鑫,潘大钊,等.手术分级管理系统的设计与开发[J].现代电子技术,2015,38(18)：46-48.

[2]唐锦辉,郝敏,张佳惠,等.医疗授权管理在综合性医院的应用与探讨[J].中国医院管理,2014,34(4)：37-39.

[3]徐长妍,孙晓萍,郭放,等.手术名称字典与手术分级管理[J].中国病案,2012,13(2)：57-58.

[4]陈妍妍,叶庆,殷杰,等.基于ICD-9-CM-3的手术资质闭环管理平台设计与应用[J].中国卫生质量管理,2015,22(6)：4-6.

[5]刘侃,成于珈,葛名欢,等.某三甲医院实行医师授权管理的策略与实践[J].中国医院,2016,20(7)：78-80.

[6]马金红,姚华,付玲玲.外科手术及手术医师权限分级管理研究进展[J].中国医院管理,2012,32(1)：42-44.

[7]张向阳,陈春,舒永珍,等.外科手术技术准入制度在医院的应用[J].中国医药管理杂志,2007,15(11)：856-858.