交锁髓内钉与经皮锁定钢板治疗胫骨远端关节外骨折疗效比较*

李中檀，马树强，张宏波，黄爱军，林 昆，王一民（中山大学附属第八医院骨外科，广东深圳518030）

胫骨远端关节外骨折是指发生于胫腓骨中下1/3处的骨折，多由于高能量损伤导致，是发生率较高的骨折类型之一[1⁃2]。胫骨骨折后易发生软组织感染、骨折不愈合、畸形愈合等并发症，影响患者的生活质量[3]，多需采用手术内固定治疗。目前，手术治疗胫骨远端骨折主要有交锁髓内钉固定与钢板固定2种方法，该2种治疗方法均已广泛使用并取得了较好的临床效果，但2种手术均存在一定缺陷[4⁃6]。本文对中山大学附属第八医院采用交锁髓内钉和经皮锁定钢板治疗的关节外胫骨远端创伤性骨折90例的病例资料进行回顾性分析，比较2种治疗方法的优缺点，拟寻找治疗胫骨远端关节外骨折最佳的内固定方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2015年1月在本院行手术治疗的胫骨远端关节外骨折患者，排除开放性骨折、合并胫骨近端骨折、病理性骨折、恶性肿瘤及采用外固定架、普通钢板手术治疗的患者，共90例患者纳入本研究，根据内固定方式将其分为微创经皮锁定钢板固定组（钢板组）和交锁髓内钉固定组（髓内钉组），每组45例。钢板组患者中男23例，女22例；年龄24～67 岁，平均（52±10）岁；AO 分型：A1型 21 例，A2型 9例和A3型15例；合并外踝骨折18例。髓内钉组患者中男 25例，女 20例；年龄 19～72岁，平均（52.85±10.34）岁；AO 分型：A1型 20 例，A2型 11 例，A3型 14 例；合并外踝骨折10例。两组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均采用连续硬膜外或气管插管麻醉，仰卧位，患肢上气压止血带，术前30 min使用抗生素1次。钢板组：患肢骨折在透视下复位，纠正成角和旋转移位，恢复胫骨长度，持骨钳临时固定，自内踝上方做一2 cm的纵向切口，将深筋膜切开，在深筋膜和骨膜之间建立潜行通道，并插入合适长度的锁定钢板，若有较大骨折块影响复位，则先行骨块复位满意后插入钢板，后在钢板两端分别钉入克氏针临时固定，并将相同型号的钢板从克氏针套入，以套入的钢板孔为标记，切开皮肤约0.5 cm，钻孔，拧入锁定螺钉固定，后拔出两端克氏针。髓内钉组：用小腿支架将患肢保持屈曲90°以上。术前通过X线片了解健侧胫骨髓腔大小、长度，预先选择术中使用的合适髓内钉，通过胫骨结节上方，经髌韧带或韧带旁入路，暴露出胫骨平台前缘及下方斜坡，尖锥开孔插入导针扩髓，透视下复位，持骨钳临时固定，定位瞄准器导航下依次远近端交锁固定。骨折复位困难者术中应用阻挡钉辅助复位。两组中对合并距踝关节8 cm以内的腓骨骨折均给予切开复位钢板螺钉固定。

1.2.2 术后处理、随访计划及疗效评定标准 术后常规抬高患肢，术后麻醉清醒后即开始进行不负重踝关节和膝关节功能锻炼；定期复查X线片，分别于术后1、2、4、8、12、24 个月随访，随访内容包括影像学评价、骨折愈合时间、术后并发症发生情况。术后8个月评定下肢功能恢复情况，采用Johner⁃Wruhs标准评价临床疗效[7]。优：症状消失，患肢活动正常；良：症状消失，关节活动轻微受限；差：症状部分消失，关节活动受限。术后4～6周后根据骨痂生长情况扶拐杖逐渐负重行走；10～12周后根据骨折类型、X线片表现及临床检查情况逐步进展到完全负重。一般术后1.5年取出内固定钢板或交锁髓内钉。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均获得随访，随访时间为13～34个月，平均23.4个月。两组患者手术时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。钢板组优良率为 95.6%（43/45），髓内钉组为 93.3%（42/45），两组比较，差异无统计学意义（χ2=3.922，P＞0.05），见表 2。至末次随访时，钢板组并发症发生率为13.3%（6/45），髓内钉组为6.7%（3/45），两组比较，差异无统计学意义（χ2=2.917，P＞0.05），见表 3。两组感染均为皮肤软组织浅层感染，经抗感染及局部处理后炎症得到控制，钢板组骨折愈合，髓内钉组未愈合1例，经再次手术植骨换用较大直径的交锁髓内钉后愈合。

表1 两组患者手术时间及骨折愈合时间比较（±s）

表1 两组患者手术时间及骨折愈合时间比较（±s）

注：-表示无此项

n组别钢板组髓内钉组45 45 t P--手术时间（min）68.0±12.1 64.0±10.1 4.826＜0.05愈合时间（周）31.6±10.3 29.5±7.6 3.245＜0.05

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

胫骨骨折是临床上常见的骨折类型之一，对于移位明显的不稳定型胫骨远端骨折，应积极采用手术复位治疗。胫腓骨远端骨折易形成向内侧的张力面，易导致骨折畸形愈合，同时胫腓骨远端缺乏软组织覆盖，血运差，胫骨骨折术后感染、骨不愈合畸形愈合等并发症发生率相对较高，众多学者对其疗效判定尚无统一定论[3，8]。

目前，胫骨远端骨折内固定方式主要有钢板固定和交锁髓内钉2种方法，传统的普通钢板为保证骨折绝对稳固固定，需采用广泛的骨膜剥离和直视复位，常造成伤口愈合不良、感染和骨折延迟愈合甚至不愈合等不良后果，目前应用逐渐减少。锁定钢板的出现为胫骨远端骨折的治疗提供了新的思路，此钢板设计符合骨折治疗的BO原则[9]，强调微创外科技术。术中注意软组织暴露及保护，可以远离骨折部位间接复位骨折断端，不强求解剖复位以保护骨折局部血运。锁定螺钉对钢板无直接加压作用，钢板插入端设计成线型，利于皮下隧道插入，手术创伤小，出血量少，手术时间短，最大程度保护了骨折断端的血供，避免了对骨膜和其他软组织的二次损伤，钢板与骨面无直接接触及加压，允许骨折断端在负重时微动，可诱导和促进骨折愈合，有助于患者的功能早期恢复[10⁃11]。但钢板的植入直接增加了小腿远端的容积，对胫骨内侧软组织条件要求较高，术后伤口延迟愈合、皮肤坏死的风险相对较高。本研究中，钢板组患者均于伤后给予脱水消肿等对症治疗，软组织条件准备充分后才采取手术治疗，术中注意保护软组织，操作细致，避免了严重并发症的发生。

目前，髓内钉技术已被广泛应用于各种骨折及长骨骨折骨不连的治疗，交锁髓内钉被认为是治疗胫骨中远端骨折的“金标准”[12]，通过管状骨髓腔中心固定，符合生物力学特点，能抵抗胫腓骨远端本身存在的内侧张力，故能降低骨折畸形愈合发生。此外，胫腓骨远端血供主要依靠内踝及胫腓联合处的血管致密网，交锁髓内钉治疗尤其闭合穿钉，软组织暴露少，对骨折周围血供影响较小，有利于骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，从而促进骨折愈合[13⁃14]。

但有学者报道，在髓内钉在治疗胫骨远端骨折中有较高的骨折畸形愈合率，认为锁定钢板固定强度优于髓内钉固定，可减少骨折畸形愈合的比例。因胫骨远端髓腔较宽，髓内主钉与髓腔内壁无法形成有效接触，导致大部分负荷转移到远端锁定螺钉，同时由于髓腔宽大导致髓内钉对远端的复位控制力较差15]。本研究中，髓内钉组对骨折复位困难者，在插入主钉前后，合理应用阻挡钉技术，可有效解决胫骨远端稳定性问题，降低骨折畸形愈合。另本组患者术后下地活动稍晚，因惧怕早期活动过度，增加断板及断钉的风险。

本研究表明，对于胫骨远端骨折，微创锁定钢板和交锁髓内钉内固定2种治疗方式的术后近期疗效及并发症发生率相当。无论采用哪种治疗方法，对踝关节的功能影响均较小，临床医生可按照自己的手术习惯、技术熟练程度及科室条件做出选择。由于本文样本量较小，且为回顾性分析研究，未按照随机对照原则分组，对结果可能造成一定偏倚。

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