百级手术室动态条件下空气洁净度变化与分析*

于圣杰，李冬雪，刘川，胡自力，张唯力，姜庆（重庆医科大学附属第二医院：.泌尿外科；.手术室，重庆 40000）

手术室是为患者提供手术的重要场所，同时，也是医院外科发展的心脏[1]，作为医院内感染的高危科室，其工作环境及空气洁净度直接关系到患者的预后。随着现代医疗的发展，越来越多的医疗机构开始使用洁净手术室，但空气净化技术本身并没有消毒作用，仅仅可减少空气中含菌量，对空气中的物品表面或突发污染情况是没有处理能力的[2]。层流手术室是指空气的洁净度符合国家规定级别标准的手术室，百级手术室是指粒径大于或等于0.5µm、尘粒数为每立方米350～3 500粒、粒径大于或等于0.5µm的尘粒数量为0。GOULD[3]研究表明，手术部位感染（SSI）起源于手术室，因此，不能说明采用层流手术室后在术中的任何操作就是万无一失、不受限制的。影响洁净手术室空气含菌量的因素很多，本研究探讨了百级手术室中不同时间点空气洁净度变化情况及影响因素，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 2017年1—12月随机选取重庆医科大学附属第二医院百级手术室中进行的Ⅰ类无菌手术30台。

1.1.2 纳入标准 （1）手术室为垂直层流设计的洁净手术室，手术均为开台手术，患者入室前30 min进行空气培养，培养结果达国家标准，即手术区空气细菌数小于或等于0.20个/（φ90皿·30 min），周边区空气细菌数小于或等于0.40个/（φ90皿·30 min）；（2）手术室温度为 22～24℃，湿度为 50%～60%；（3）手术时间大于或等于4 h；（4）每台手术均无参观人员，手术室内手术人员固定，即手术医生4名，麻醉医师2名，手术护士2名，采样者1名，共9名。

1.1.3 检测材料 90 mm血琼脂培养皿。

1.2 方法

1.2.1 静态条件下百级手术室内空气采样 按《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》要求，在患者入室前30 min将90 mm的血琼脂培养皿分别放置于距地面1 m高度的水平面，手术区取手术床2条对角线上采样5个点，手术床周边区距墙1 m处每边各采样2个点，共采样13个点，将平板盖打开，暴露30 min。培养皿放置位置见图1。

图1 静态条件下空气采样方法平面示意图

1.2.2 动态条件下百级手术室空气采样 按《手术部医院感染预防与控制技术规范》要求，分别在麻醉开始后（T0），术中 1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）和关闭切口时（T4）对空气进行采样。百级手术室内共有6个回风口，每个时间点随机选择相同的3个回风口，在距每个回风口前5 cm的中部位置均匀放置3个90 mm的血琼脂培养皿，平皿水平夹角为30°，将平板盖打开，暴露30 min。培养皿放置位置见图2。

图2 动态条件下空气采样方法平面示意图

1.2.3 微生物培养 采样结束后将样本在1 h内送微生物室，置于37℃恒温箱内培养48 h后，计数菌落数。

1.2.4 细菌菌落数计算方法 平均细菌数=菌落总数/放置平皿数。百级手术室沉降法细菌浓度的国家标准：（1）静态空气细菌数小于或等于0.20个/（φ90皿·30 min）；（2）动态空气细菌数小于或等于1.50个/（φ90皿·30 min）。

1.3 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用单样本t检验，重复测量资料采用HotellingT2检验；采用统计图描述样本变化趋势。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况 30台Ⅰ类无菌手术中肾上腺手术8台，关节置换术13台，脊柱手术9台；每台平均手术时间为（4.85±1.03）h，共采集标本 1 740个。不同种类手术的基本情况见表2。

表2 30台Ⅰ类无菌手术基本情况

2.2 百级手术室静态空气洁净度监测情况 静态采集标本 390个，患者入室前 30 min，空气细菌数（0.01±0.02）个/（φ90皿·30 min），低于国家标准，差异有统计学意义（t=-38.626，P＜0.05）。

2.3 百级手术室动态空气洁净度监测情况 手术中共采集动态标本1 350个，单个标本中最大空气细菌数为9.00个/（φ90皿·30 min）。在整个手术过程中空气细菌数出现2个高峰期，即T0、T4时间点，且2个高峰期的空气细菌数均明显高于国家标准，差异均有统计学意义（P＜0.05）。随着手术的进展，手术时间的延长，T1～T3时间点空气细菌数开始降低，并恢复至国家标准，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 百级手术室动态空气洁净度监测情况[±s，个/（φ90皿·30 min）]

表3 百级手术室动态空气洁净度监测情况[±s，个/（φ90皿·30 min）]

注：a与国家标准比较

患者入室前30 min T0 T1 T2 T3 T4 0.01±0.02 2.96±1.17 1.12±0.71 1.01±0.48 1.17±0.85 2.59±1.00-38.626 6.838-2.895-5.583-2.100 5.976 0.001 0.001 0.007 0.001 0.045 0.001

2.4 百级手术室动态空气洁净度随时间变化趋势 从患者入手术室到关闭切口整个过程中空气洁净度呈“N”字型变化。见图3。

图3 百级手术室空气洁净度随时间变化趋势

3 讨 论

SSI是术后最常见并发症之一，其发生率占手术数量的3%～20%或更高，在医院内感染的病因中位居第3位，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科手术患者中位居第2位。SSI可导致患者住院时间延长，医疗成本增加，对患者术后生活质量造成严重影响，因此，如何有效降低SSI发生率对外科医生而言尤为重要。

外科手术是一项综合性操作，包括手术医生、麻醉医师及护士的各项无菌操作。手术室工作人员不仅要对各项操作认真、规范，还要更注重细节。本研究通过对百级手术室的空气洁净度进行动态监测和分析，探讨了手术源性感染的相关因素，旨在为制订相应医院内感染防控策略、降低SSI发生率提供理论依据。

洁净手术室已广泛被各医疗机构使用，因其空气净化系统可明显降低Ⅰ、Ⅱ类切口感染率[4]，且可有效保证术中环境的洁净和稳定。WHO调查结果显示，手术中空气细菌含量与切口感染呈正相关，当浮游菌总数达700～1 800 cfu/m3时感染率显著升高，当降至小于180 cfu/m3时感染的危险性大大降低[5]。而手术中空气细菌的来源主要是手术人员与患者[6]，空气中细菌数随手术人数的增加而升高[7]。人在活动和静止时的发尘量相差很大，一个人在室内活动时的发尘量是其静止时的5倍，激烈活动时则大约相差10倍[8]。

王莉等[9]研究表明，手术开始30 min和2 h未控制状态下的空气菌落数较控制状态下明显增加，其主要原因是术中参观人数的增加，将外来尘埃带入层流手术室内，增加了空间环境的污染机会。因此，手术室需建立良好的管理制度，且做好手术室相关人员限制和环境卫生的清洁消毒。在手术进行过程中负载有活微生物的灰尘颗粒、纺织纤维和皮肤鳞屑等可从手术团队的周围环境释放到手术室空气中，细菌进而沉积在手术操作器械上或直接进入手术部位，最终可能导致SSI。

术中人员在手术室内走动、更换物品等会导致空气中微生物含量明显增加。当人员进出手术室导致手术室同外界压力差改变后可使外界细菌进入手术室内，即使手术室内配备有层流净化设施，但仍需一定的时间方可达到净化效果[10]。因此，为平衡人员因素对研究结果的影响，本研究将30台手术中的手术人员控制到9人。

本研究结果显示，从患者入室前30 min到手术结束整个过程中空气洁净度的变化并非是一成不变的，其变化趋势呈“N”字型，麻醉开始后和关闭切口时空气细菌数出现2个高峰期，2个高峰期中的空气细菌数均明显高于国家标准。分析其原因，主要是在麻醉开始后手术护士用物准备、患者体位的摆置，以及手术铺巾等操作均会引起物品和敷料上的尘埃飞扬，使空气细菌数急剧增加[11]。关闭切口时主刀医生下手术台，巡回护士开始清点和整理本台用物和准备接台手术的用物[12]，麻醉医师的操作又一次引起空气细菌数再次升高。手术开始后随着时间的延长，新风的送入，污染空气被抽走，人员流动和各项操作逐渐停止，在手术1、2、3 h时空气细菌数开始降低，并恢复至国家标准，说明本院百级手术室在手术过程中出风循环系统运行良好，能保持手术环境的清洁度。由于以上种种原因造成空气洁净度呈“N”字型趋势。

本研究所采集的静态条件下390个标本的空气细菌数为（0.01±0.02）个/（φ90皿·30 min），低于国家标准，说明本院百级手术室达到了国家标准，能为清洁手术的实施保驾护航。本研究所采集的动态条件下1 350个标本中单个标本最大空气细菌数为9.00个/（φ90皿·30 min），是国家标准的6倍。说明与手术有关的相关操作可能会导致百级手术室的空气洁净度变化，尤其在手术开始前及手术快结束时。这2个时间点的操作大部分是不可避免的，特别是患者体位的安置、手术敷料的抖动等。

徐以燕[13]研究表明，从手术开始到结束空气含菌量最高达330 cfu/m3，超过国家标准的33倍。但在实际工作中，许多不必要的操作是可避免的，如术中巡回护士来回不停拿取东西，主要是由于洗手护士对手术步骤不熟练，忘记准备部分用物。另外，手术快结束时巡回护士为缩短接台手术的等待时间，提前整理本台用物和准备接台手术的用物等。

通过本研究作者认为，为了最大限度地降低百级手术室的空气细菌数，除严格限制手术室人员数量、严格相关无菌操作外，还需特别注重以下几点：（1）手术护士应具有较强的业务能力且相对固定，熟悉手术步骤。在手术快结束时避免提前收拾、整理用物，待关闭切口后再收拾和准备接台手术用物。（2）手术医生在保证手术质量的同时，尽量缩短手术时间[14]。（3）麻醉医师在手术进行期间，应坚守岗位，避免反复进出手术室，确保患者安全。

总之，通过采取一系列控制手术源性感染措施，切实、有效地降低SSI发生率。

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