从开阖枢理论探讨血府逐瘀汤临床验案4则*

门艳芳，吴 波

血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》[1]，由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等11味药物组成。方中桃红四物汤开少阴枢、四逆散开少阳枢，加桔梗之升、川牛膝之降，一升一降，以宣畅气机，条达气血，可谓配伍精当严谨。举例如下。

1 头痛

患者女性，51岁。2016年9月11日初诊。主诉：阵发性头痛3月余，加重7 d。

现病史：患者3月前活动后出现头痛，未用药，7天前头痛加重，两侧疼痛为主，下午重，偶有头晕，头昏沉感，心烦，失眠，足跟部疼痛、行走困难，腰部及膝关节疼痛，晨起口干，口苦，平素易怒，纳眠可，小便频，大便可，舌质红，苔薄黄，脉沉弦细。

治则：枢转气机，清热活血止痛。

处方：血府逐瘀汤合川连茯苓汤加减。

用药：桃仁 9 g，红花 9 g，川芎 12 g，赤芍 9 g，白芍 9 g，生地 9 g，炒当归 12 g，柴胡 12 g，炒枳壳12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，炒黄连 9 g，制远志12 g，通草 9 g，麦门冬 18 g，炒黄芩 9 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2诊：患者头痛明显减轻，足跟及腰部无明显不适，余诸症无。

按：少阳为三阳枢，病则水火升降失调，头部两侧属少阳经，少阳枢机不利，相火郁而不降，循少阳经，故头两侧疼痛、头昏沉感，口干口苦，心烦，脉弦。少阴枢转不利，故而水不上承，瘀积于下而致足跟部疼痛、行走困难，腰部及膝关节疼痛。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢，桃红四物汤开少阴枢，全身气血流通则水升火降，合用川连茯苓汤，寒水可解，郁火得清，枢机运转，诸症消除。

2 郁证

患者女性，45岁。2016年12月12日初诊。

主诉：情绪不宁3年余，加重10余日。

现病史：患者3 a来反复出现情绪烦躁，近10余天加重，情绪不宁，急躁易怒，烦躁不安，多疑，神疲乏力，喜太息，胁胀不舒，心悸，多梦，气短，口干，纳少，眠差易醒，小便频，大便4～5日一行，月经周期正常，量少，血色偏暗，舌质红，苔薄、有裂纹，脉弦细。

治则：活血解郁，调畅气机。

处方：血府逐瘀汤加减

用药：桃仁 10 g，红花 9 g，川芎 12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，柴胡 12 g，炒枳壳 12 g，赤芍 10 g，生地12 g，炒当归 12 g，白芍 12 g，炙甘草 6 g。6 剂，水煎服，每日1剂。

2诊：6剂服后患者症状明显减轻，烦躁基本消失，睡眠明显改善。

按：郁证多因情志不舒、气机瘀滞，发病与肝的关系最为密切。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是其主要病机。郁证的治法遵从《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”[2]强调理气开郁、调畅气机之法。胸中血瘀，则肝经循胸胁气机阻滞，少阳、少阴枢机不利，不能转枢司开阖。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢，桃红四物汤补血活血，主治少阴，阴阳枢开，全身气机调畅，郁证自解。

3 虚劳

患者女性，47岁。2016年12月3日初诊。

主诉：乏力1年余。

现病史：患者自1 a前自觉乏力，活动后明显，近1周尤甚，活动后头痛，双下肢沉重感且发凉，口干，近几月反复口腔溃疡，偶有恶心，无呕吐，咳嗽，无痰，纳眠可，大便稀、不成形，小便正常，停经半年，既往月经量少、色淡，舌质淡、苔薄黄，脉沉。

治则：行气活血补虚。

处方：血府逐瘀汤加减。

用药：桃仁 10 g，红花 9 g，川芎 12 g，生地 9 g，白芷 12 g，炒当归 9 g，白芍 12 g，赤芍 9 g，生黄芪15 g，炒白术 12 g，细辛 3 g，炙甘草 6 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2诊：2016年12月10日。患者7剂后诸症缓解，双下肢仍觉发凉，小便调、大便偏稀，舌质暗、苔薄，脉关迟弱。上方中炒当归改为12 g，炒白术改为15 g，继用 7 剂。

3诊：2016年12月24日。上方服用1剂后月经至，月经量少，大便仍偏稀，后背时有疼痛。舌质淡红、苔薄，尺脉弱。上方炒白术改为30 g，继用7剂。

4诊：7剂后患者乏力等症消失，月经基本正常。

按：肾为先天之本，患者年近七七，肾气不足，如《素问·上古天真论》[2]所论：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”故患者月经提前停止。少阳枢机不利，气机不能调达，清气不能上提，故身体乏力明显；少阴枢机不利，心肾水火升降失调，上下不可交融，心火在上则口干、口腔溃疡等，肾水在下，水湿停留，水道不通，故大便稀薄，肢体沉重。方用血府逐瘀汤行气活血，开少阳、少阴枢机，另加补虚培元药，枢机开，补益得，疾病向愈。

4 痤疮

患者女性，32岁。2016年12月6日初诊。

主诉：面部痤疮1月。

现病史：患者近1月前额及面部两侧出现痤疮，大小不等，散在分布，无疼痛、瘙痒。患者停止哺乳后3月月经方至，量少，持续2 d，舌质红、苔薄，脉左关尺弱、寸弦，既往乳腺增生病史。

治则：行气活血，化瘀通络。

处方：血府逐瘀汤加减。

用药：桃仁 9 g，红花 9 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g，柴胡 12 g，炒枳壳 12 g，生地 9 g，赤芍 9 g，川芎12 g，杭白芍12 g，炒当归12 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2诊：2016年12月15日。7剂尽服后面部痤疮明显减少，大便偏稀，舌质淡红、苔薄，脉关尺弱。上方生地改熟地黄9 g。7剂，水煎服，每日1剂。

3诊：2017年1月6日。面部痤疮减轻，月经至。纳眠可，二便调。舌质红、苔薄，脉关尺弱。上方加黄精 30 g，菟丝子 30 g，怀牛膝 15 g，枸杞 30 g，熟地黄改生地9 g。7剂，水煎服，每日1剂。

按：皮肤病与三阴三阳开阖枢关系密切，太阳主表，阳明主阖，少阳主枢，阳明得蓄，太阳外达，少阳转枢则升降出入协调。少阳枢机不利，太阳开发失常，卫气不能正常濡润肌肤，阳明蓄热郁于头面，发为痤疮。血府逐瘀汤中四逆散开少阳枢机，行面部郁热，疏通卫气熏肤充身泽毛作用，热去症状减轻，后加入黄精、菟丝子、牛膝、熟地黄、枸杞等温补肾阳药物后，增强其温肾功用，月经至。

5 讨论

开阖枢理论源自内经三阴三阳，开阖枢理论最早见于《黄帝内经素问·阴阳离合论》及《黄帝内经灵枢·根结》，从三阴三阳开阖枢图可看出，太阳在东北，冬至过后阳气上升，为阳之开；阳明在西北，阳气渐收，藏合于阴，为阳之阖；少阳在东南，夏至阳气回归，阴阳转枢，为阳之枢。太阴在西南，夏至以后阴气生长，为阴之开；厥阴居东向南，阴气渐消，并合于阳，为阴之枢阖；少阴在正北，冬至一阳生，为阴之枢[2]。

自《黄帝内经》之后，开阖枢理论得到重视，历代医家对开阖枢理论的内容进行了颇多注解，明清时期为盛。张志聪在《素问集注》中提出了依据阴阳气的多少以划分三阴三阳开阖枢，“太阳者，为盛阳之气，故主开；阳明合于二阳之间，故主合；少阳乃初出之气，故主枢……太阴者三阴也，为阴之盛，故主开；厥阴为两阴之交尽，故主合；少阴为一阴之初生，故主枢”。吴昆在《素问吴注》则主要从三阴三阳的生理功能方面阐释，进而总结出“太阳在表，敷畅阳气；阳明在里，受纳阳气；少阳在表里之间，转输阳气；太阴居中，敷布阴气；厥阴谓之尽阴，受纳厥阴之气；少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也”。黄元御《素问悬解》中提到阴阳的盛衰不同，以此划定开阖枢三阴三阳，“太阳，阳之将衰，故为开；阳明，阳之盛极，故为阖；少阳，阳之未盛亦未衰，故为枢…太阴，阴之将衰，为开；厥阴，阴之盛极，为阖；少阴，阴之未盛亦未衰，故为枢”。

三阴三阳中，三阳在外，太阳布散阳气，阳明蓄积阳气，少阳枢转阳气出入，阳气流行四周；三阴在内，太阴敷布阴气，厥阴聚集阴气，少阴枢转水火之机，阴气滋润五脏，气血运行、经脉通畅。三阴三阳在开阖枢功能相互协调下，使机体阴平阳秘，五脏协调，经脉气机通达。少阴枢与少阳枢是全身气化运动的枢纽，对全身气机升降运动起着重要作用，枢如转纽，舍枢则不开阖，开阖的作用依赖枢机转动维系，一身阴阳运转，全赖开阖枢运动。顾植山教授将三阴三阳开阖枢的时空方位标示于太极图，形成了三阴三阳的太极时相图，见如图1、图2，形象表达了六经各自属性和不同特点，为临床辨证提供了新思路。

图1 三阴三阳太极时相Fig.1 Taiji time phase of 3 yin and 3 yang

图2 三阴三阳开阖枢Fig.2 Open and closed of 3 yin and 3 yang

血府逐瘀汤由桃红四物汤合四逆散加入桔梗、牛膝而成。其中桃红四物汤补血活血主治少阴；四逆散疏肝理气主治少阳；桔梗、牛膝，一升一降，调畅气机，全身气机得行[3]。全方组合在一起，运转少阴枢及少阳枢，气血阴阳同治，恢复阴阳平衡。顾教授应用血府逐瘀汤治疗枢机不利导致的各种疾病，并不拘泥于上述几种。上述病案虽疾病不同，但皆属枢机不利，因此皆用血府逐瘀汤加减用之，能取得不错的疗效。

[1] 清·王清任.医林改错[M].北京：中国中医药出版社,1995.

[2] 方药中.黄帝内经素问运气七篇讲解[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[3] 陶国水.用“开阖枢”理论方解血府逐瘀汤[N].中国中医药报,2015-03-11(005).