卵巢硬化性间质瘤10例临床病理分析

李海梅 余金霞 杨海军

卵巢硬化性间质瘤（sclerosing stromal tumor of ovary，SST）是一种起源于卵巢性索-间质的良性肿瘤，发病率低。由于临床表现不典型，免疫组化标记与其他卵巢肿瘤有交叉，在临床工作中存在一定误诊率。本文回顾性分析10例SST患者的临床病理特征、免疫组化染色结果、诊断及鉴别诊断，并结合文献综合分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007年1月至2016年10月我院收治的10例SST患者的临床及病理资料，均经病理学明确诊断，所有切片经2位高年资病理诊断医师重新阅片、复核。

1.2 免疫组化染色判定方法

手术切除标本经4%中性甲醛缓冲液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色。Vimentin、inhibin、Desmin、CR、SMA、AE1/AE3、EMA 阳性物质蛋白定位于细胞质或细胞核，随机选取10个高倍视野，记录1 000个细胞，计算阳性细胞百分数，按照细胞染色强度和阳性细胞百分比判断结果［1］。阳性细胞百分比判断标准：1%～25%为0分、26%～49%为 1分、50%～75%为2分、76%～100%为3分；染色强度按着色细胞判断：无阳性染色、淡黄色、棕黄色、棕褐色依次计为0分、1分、2分和3分，以两者评分相加的最后分值作为判定标准：0～2分为阴性（-），3～6分为阳性（+）。Ki-67阳性物质蛋白主要定位于细胞核，选取染色最强的区域阳性百分数为最后的判定结果。

2 结果

2.1 临床特点

10例患者平均年龄48.7岁（17～78岁）。肿瘤均为单侧，其中右侧8例，左侧2例。临床主要表现有下腹胀痛、酸痛、月经缩短、绝经后阴道出血及尿频，体检发现盆腔肿物1例，有卵巢囊肿切除病史1例。子宫平滑肌瘤和子宫内膜异位1例，手术后偶然发现卵巢SST。其他临床资料见表1。

表1 10例SST患者的临床资料

2.2 眼观

10例患者的肿瘤直径范围为3.9～13.0 cm，呈圆形、椭圆形，表面光滑，切面呈囊实性，灰白灰黄色相间，质韧；呈多房囊性6例，单房囊性2例，囊壁厚1.0～3.5 cm，囊内壁大部分光滑，囊内含淡黄色液体，部分略浑浊。2例送检肿物为灰白色破碎囊壁样组织，壁厚0.8～2.5 cm，外侧面光滑，内侧面稍粗糙，质韧。

2.3 镜检

肿瘤在低倍镜下呈典型假小叶结构，假小叶内由富细胞区组成，肿瘤细胞大小不一，形态多样，以圆、椭圆、多角形为主，夹杂梭形细胞；细胞核呈圆形、卵圆形、肾形，居中或偏位，染色质细、淡然，核分裂相少见。可见上皮样细胞及印戒样细胞，小叶间为致密的胶原纤维构成的致密区及由疏松水肿、黏液变性的胶原纤维形成的疏松水肿区，与假小叶相间分布（图1A）。在小叶内及小叶间见较多薄壁血管（图1B），其中伴钙化2例。

图1 SST的镜检结果（HE染色）

2.4 免疫表型

10例患者肿瘤细胞中Vimentin均呈弥漫强阳表达（图2A）、inhibin阳性表达8例、CR阳性表达（图2B）6例、Desmin阳性表达（图2C）3例，SMA阳性表达（图2D）8例、AE1/AE3弱阳表达3例。10例均不表达EMA，Ki-67指数＜5%。

图2 SST的免疫组化检查结果（IHC，×100）

2.5 随访

10例患者失访1例，其中1例患者术后2年发现肺癌，进行肺切除术及化疗，SST术后71个月未复发；其余8例术后随访6～108个月均无复发。

3 讨论

SST由Chalvardjian及Scully于1973年首次报道并命名，此后国内外有学者相继报道［2-3］。SST是一种良性的性索-间质肿瘤，目前多认为起源于卵巢皮质中具有多向分化潜能的未分化间质细胞，较少见，常发生于青年人群［4］，亦有幼儿病例报道［5］。本组病例平均年龄48.7岁，平均发病年龄较文献报道稍大。值得注意的是，有2例患者绝经后阴道出血，发现子宫平滑肌瘤和子宫内膜异位，手术后偶然发现SST，提示SST可能在青年时期即存在，因无明显症状而未发现。近年亦有SST发生于老年患者的报道，Lee等［6］报道2例63岁和59岁绝经后SST患者。因此，若老年人群症状符合，亦应警惕该病。

SST患者临床表现无特异性，常因月经不调、月经紊乱或性激素异常表现而误诊为功能性子宫出血，或因合并腹水、盆腔积液而误诊为卵巢恶性肿瘤。有研究报道典型SST临床表现为单侧、孤立、边界清楚的肿块［7］。本组病例均为单侧发病，其中右侧8例，左侧2例；病理特点为呈囊实性肿瘤，包膜完整，切面以实性为主，可见单个或多个囊泡，黄白相间，常伴水肿；典型组织学特征由富细胞区、硬化区和水肿区组成，三者之间有移行，形成假小叶结构，并可见丰富的薄壁血管，与文献报道一致［8-9］。结合本研究结果及复习相关文献，发现SST最常见的临床表现有以下方面：⑴性激素失调，月经周期改变，部分患者有性激素异常表现，如原发或继发不孕、性早熟、男性化等［10］。本组1例患者月经周期缩短。⑵可触及盆腹部肿块，可伴胸腹水，本组1例有腹腔积液；⑶合并症状如子宫平滑肌瘤、子宫内膜异位等，本组2例患者合并子宫平滑肌瘤，1例合并子宫内膜异位。

SST的影像学检查为实性肿块伴有微囊形成，囊实性占位。超声检查显示该肿瘤边界清楚，呈实性或囊实性不均质弱回声团［11-12］。但影像学检查在SST诊断中作用有限，明确诊断主要靠术后组织病理学诊断。有研究［13-14］归纳SST的CT及MR影像特点主要有以下几点：⑴早期周边显著强化，后期向心性渐进，类似“肝脏海绵状血管瘤”强化方式；⑵早期明显均匀强化，后期持续强化；⑶早期轻度强化，后期持续强化，但强化程度不如上述两种类型。本组无1例术前经影像学确诊，均为手术切除后经组织病理学检查确诊，提示影像学检查作用有限。

Kaygusuz等［15］报道，SST 肿瘤细胞中 α-inhibin、Vimentin、PR、SMA、Calrentinin、Desmin 均有不同程度阳性表达，CK、EMA阴性。本组10例患者中，Vimentin、inhibin、CR、Desmin、SMA、AE1/AE3均呈阳性表达，均不表达EMA，与上述文献报道一致。电镜观察SST，肿瘤细胞可分为以下三类［16-17］：⑴类似储脂细胞。细胞质肥硕，内含众多光面内质网，线粒体伴显著层状嵴，发育良好的高尔基氏器及类脂滴泡，中间丝醒目相当于光镜下空泡状或印戒状瘤细胞或黄素细胞；⑵纤维母细胞。梭形，核卵圆形；⑶体积小，核圆形，胞浆少，相当于光镜下小圆细胞，是原始未分化间叶细胞，可分化为前两类。用网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状纤维围绕［9］。由于条件有限，本研究未做网状纤维染色。但若SST具有上述典型结构，不难诊断，外检工作特别是术中快速冰冻SST并不全具有上述典型结构及细胞，故易误诊。本组10例中有3例做术中快速冰冻，只有1例考虑为SST。分析可能有以下原因：SST发病率低，未警惕该病可能性；术中取材局限，未包含上述典型区域及细胞。因此，对于有腹水、盆腔实性包块、阴道不规则出血的女性，应高度考虑该病的可能性，避免过度治疗。朱娟等［18］报道1例卵巢硬化性间质瘤合并腹水亦得出相似结论。

SST应注意与以下肿瘤鉴别诊断：⑴卵巢纤维瘤或卵泡膜瘤。两者平均发病年龄较SST晚，表现为较一致的梭形细胞，血管不多，免疫组化检查SMA阴性有助于鉴别；⑵卵巢Krukenberg瘤。SST中含有脂质的细胞呈印戒样，可能误诊为Krukenberg瘤，特别是绝经后妇女。但Krukenberg瘤一般为双侧卵巢发病，常有胃肠癌病史，镜下无假小叶结构，细胞异型性大且弥漫，病理性核分裂相易见，免疫组化CK、EMA均阳性表达可与SST鉴别；⑶卵巢重度弥漫水肿。SST有时水肿区大，细胞丰富区、假小叶区少，可误诊为卵巢重度弥漫水肿。但卵巢重度弥漫水肿多为双侧发病，镜下见滤泡与其他结构周围间质明显水肿，常可见黄素化细胞群。

SST是一种良变肿瘤，手术治疗效果较好，复习文献尚未有复发及恶变报道［19-21］。本组随访6～108个月均未见复发。SST临床表现与影像学检查无明显特异性，因此临床诊断较困难，易误诊，主要依靠常规病理学诊断；术中若结构典型亦可诊断，但若未见典型结构，不易明确诊断，甚至可误诊为恶性卵巢肿瘤［22］。因此，术中应结合临床表现、影像学表现及术中冰冻结果综合诊断，如术中确诊，应选取合适的标本取材，或选取多块标本，提高诊断准确率，以免过度治疗。

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