小剂量rhBNP对老年冠心病患者造影剂肾病的预防作用

陈楚，潘丽华，陆齐

(南通大学附属医院，江苏南通226001)

近年随着介入诊疗技术的不断发展，造影剂的临床应用越来越广泛，但造影剂肾病的发生率亦随之升高，已成为医源性肾功能衰竭的重要原因。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉造影(CAG)是冠心病诊断和治疗不可或缺的手段。老年冠心病患者肾脏储备功能下降，PCI或CAG后更易发生造影剂肾病[1～3]。重组人脑利纳肽(rhBNP)是以基因重组技术制成的人脑利纳肽冻干粉针剂，与内源性脑利纳肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性[4]，能选择性扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，并减少心肌耗氧量[5，6]，主要用于治疗急性心力衰竭。有研究发现，rhBNP还能影响肾血流动力学和肾小管功能，如增加肾小球滤过率和减少钠重吸收率[7]。本研究探讨小剂量rhBNP对老年冠心病患者造影剂肾病的预防作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月～2017年12月南通大学附属医院收治的老年冠心病患者166例。纳入标准：①符合《冠心病诊断与治疗指南》(2014)中关于冠心病的诊断标准；②年龄75～85岁；③择期拟行PCI或CAG，PCI或CAG前SCr正常。排除标准：①需早期行PCI者，如急性ST段抬高型心肌梗死、高危急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛等；②顽固性心绞痛或血流动力学不稳定者，如严重心力衰竭、恶性室性心律失常等；③合并1型糖尿病、甲状腺功能异常及自身免疫性代谢性疾病者；④合并严重肝、肾、脑等重要脏器器质性疾病者；⑤近期有感染、手术或创伤史者。按随机数字表法将患者分为水化组82例、rhBNP组84例。其中，水化组男50例、女32例，年龄(78.42±0.34)岁，合并高血压59例、糖尿病40例、高脂血症45例，有吸烟史49例，CAG 18例、PCI 64例；rhBNP组男48例、女36例，年龄(78.71±0.33)岁，合并高血压61例、糖尿病38例、高脂血症45例，有吸烟史47例，CAG 15例、PCI 69例。两组基本资料具有可比性。本研究经南通大学附属医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者入院后给予冠心病标准治疗，包括饮食控制、健康教育、抗血小板聚集、抗凝等治疗。水化组接受PCI或CAG前12 h至PCI或CAG后12 h给予生理盐水60 mL/h静脉滴注，rhBNP组接受PCI或CAG前24 h至PCI或CAG后48 h给予rhBNP 0.005 μg/(kg·min)持续静脉泵入，维持72 h。两组PCI或CAG均采用非离子型等渗对比剂碘佛醇桡动脉注射，PCI支架采用药物洗脱支架。PCI或CAG期间维持收缩压≥90 mmHg。

1.3 相关指标观察

1.3.1 造影剂用量及造影剂肾病发生率 统计两组PCI或CAG期间造影剂用量。造影剂肾病诊断标准：排除其他原因所致的急性肾功能减退，接受PCI或CAG后48 h内Scr水平相对值超过基础值的25%或绝对值超过44 μmol/L。统计两组造影剂肾病发生率。

1.3.2 血清NAGL、Scr、eGFR水平 两组分别于PCI或CAG前以及PCI或CAG后12 h、48 h、1周、1个月，采集清晨空腹肘静脉血4 mL，6 ℃、4 000 r/min离心6 min，取上层血清，- 80 ℃冰箱保存。采用ELISA法检测血清中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(NGAL)、酶法检测血清Scr，采用简化MDRD公式计算eGFR。eGFR=186.3×Scr-1.154×年龄-0.203(女性：×0.742)。

2 结果

2.1 两组造影剂用量及造影剂肾病发生率比较 水化组与rhBNP组接受PCI或CAG期间造影剂用量分别为(107.8±4.1)、(111.8±3.6)mL，两组比较P>0.05；PCI或CAG后造影剂肾病发生率分别为15.9%(13/82)、6.0%(5/84)，两组比较P<0.05。

2.2 两组PCI或CAG前后血清NAGL、Scr、eGFR水平变化 见表1。

表1 两组PCI或CAG前后血清NAGL、Scr、eGFR水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.05；与同组术后12 h比较，#P<0.05；与同组术后48 h比较，△P<0.05；与同组术后1周比较，▲P<0.05；与水化组同时间点比较，▽P<0.05。

3 讨论

水化治疗是目前公认预防造影剂肾病的有效手段，但Nijssen等[8]研究发现，接受PCI或CAG的造影剂肾病高危患者，不管以前是否接受过生理盐水水化治疗，造影剂肾病的发生率并未出现明显变化。但老年冠心病患者往往合并心功能不全，水化治疗有诱发急性左心功能不全的风险[9]，患者若左心功能不全加重，继续加大利尿剂量会加重肾功能损害甚至导致猝死，过度强心会增加心肌耗氧造成不可逆心肌损害，拮抗神经内分泌系统激活药物可能加重肾功能损害。此类患者治疗目标为心、肾功能的共同逆转及改善。

rhBNP是内源性脑利纳肽的一种重组形式，因具有与内源性脑利纳肽相同的生物活性，可弥补内源性脑纳肽产生的不足，对血管扩张、钠排泄、利尿和神经内分泌调节具有重要作用。以往认为，rhBNP改善肾功能的作用可能间接来源于心功能的改善。但Elkayam等[10]通过血管内多普勒超声和定量血管造影发现，人脑利纳肽可通过扩张肾入球动脉及收缩肾出球动脉来改善eGFR，因此认为人脑利纳肽的肾保护作用可能直接来源于肾脏。Liu等[11]研究发现，不稳定型心绞痛患者PCI前给予小剂量rhBNP对预防造影剂肾病有效。有研究认为，rhBNP预防造影剂肾病的作用可能是通过抑制炎症反应和肾素-血管紧张素-醛固酮系统实现的[12,13]。但也有研究认为，rhBNP可加重急性肾功能损害，其主要原因与降低血压有关[14]。本研究观察了rhBNP对老年冠心病患者造影剂肾病的预防作用，治疗中采用小剂量rhBNP，并不使用负荷剂量，使用时控制收缩压不低于90 mmHg，结果发现，两组接受PCI或CAG期间造影剂用量比较并无统计学差异，但rhBNP组造影剂肾病的发生率明显低于水化组，提示小剂量rhBNP对老年冠心病患者造影剂肾病具有一定预防作用。

NGAL是lipocalin蛋白家族的新成员[15]。生理情况下，NGAL广泛表达于气管、肺、胃、肾脏等组织；发生急性肾损伤后，肾小管、血液及尿液中均会出现大量NGAL，而NGAL不易降解，易于从血清或尿液中检出。有研究发现，在急性肾功能不全时Scr升高需要1～3天，而NGAL在2 h内即可明显升高，即其确定肾损伤的时间早于Scr[16]。目前NAGL已作为肾损伤的早期敏感预测因子，但其在造影剂肾病中的研究尚少。本研究结果显示，两组PCI或CAG后12 h血清NAGL水平明显升高，但水化组升高更明显，之后逐渐降低，至PCI或CAG后1个月基本恢复至PCI或CAG前；而Scr、eGFR于PCI或CAG后48 h才明显升高，之后逐渐降低，至PCI或CAG后1个月基本恢复至PCI或CAG前。表明小剂量rhBNP能减轻造影剂肾病引起的肾功能损害。

总之，小剂量rhBNP对老年冠心病患者造影剂肾病具有一定预防作用，可明显改善患者肾功能。

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