右美托咪定辅助麻醉对亲体肝移植患儿肾功能损伤的影响

李红霞，喻文立，翁亦齐，杜洪印，贾莉莉，盛明薇

(天津市第一中心医院，天津300192)

肝移植术中肝脏缺血再灌注不仅可导致肝功能损伤，还可引起远隔器官损伤，如肾功能损伤[1]。有研究认为，肾功能损伤可影响肝移植术患者长期生存，是患者死亡的独立危险因素[2，3]。婴幼儿肾脏的结构、功能发育不成熟，肾脏储备能力低下，在各病理因素影响下极易出现急性肾功能损伤[4]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，可通过抑制脂质过氧化反应，减轻缺血再灌注损伤[5，6]。但目前鲜见右美托咪定对亲体肝移植婴幼儿肾功能损伤影响的报道。本研究观察了右美托咪定辅助麻醉对亲体肝移植婴幼儿肾功能损伤的影响，现分析结果并探讨其可能的机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3～10月在天津市第一中心医院择期行亲体肝移植术的先天性胆道闭锁婴幼儿40例。所有患儿经临床体检、实验室检查、影像学检查等明确诊断，并符合肝移植手术适应证和禁忌证。排除二次肝移植或多次肝移植者以及合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病者。按随机数字表法将患儿分为观察组、对照组各20例。观察组男12例、女8例，年龄(10.1±3.1)个月，体质量(7.9±1.2)kg，NYHA分级Ⅱ级9例、Ⅲ级11例，ASA分级Ⅱ级9例、Ⅲ级11例；对照组男9例、女11例，年龄(9.2±2.4)个月，体质量(7.8±1.3)kg，NYHA分级Ⅱ级10例、Ⅲ级10例，ASA分级Ⅱ级10例、Ⅲ级10例。两组临床资料具有可比性。本研究经天津市第一中心医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2 麻醉方法 所有研究对象入室前建立外周静脉通路，补充小儿电解质补给注射液。入室后常规监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度。对照组于单纯全身麻醉下行亲体肝移植术。麻醉诱导采用咪达唑仑0.10～0.15 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、维库溴铵0.8～1.0 mg/kg依次静脉注射，气管插管后机械通气，吸入氧浓度40%～50%，潮气量8～10 mL/kg，氧流量1 L/min，通气频率20～26次/min，吸呼比1.0∶1.5～2.0，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg；麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，间断静脉注射芬太尼1～3 μg/kg，持续静脉泵注顺阿曲库铵1～2 μg/(kg·min)维持肌松，必要时术中静脉输注多巴胺维持血流动力学平稳。当血红蛋白<80 g/L时静脉输注悬浮红细胞，根据凝血功能检测结果按照一定比例输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子，防止凝血功能障碍。观察组采用右美托咪定辅助全身麻醉下行亲体肝移植术：麻醉诱导与维持同对照组，麻醉诱导后超声引导下行右颈内静脉置管术和桡动脉穿刺置管术，监测中心静脉压和有创动脉压；同时中心静脉给予右美托咪定负荷剂量1 μg/kg持续输液泵泵注10 min，随后以0.3 μg/(kg·h)持续泵注直至术毕。

1.3 相关指标观察 两组分别于切皮即刻(t1)、无肝期30 min(t2)、新肝期1 h(t3)、关腹即刻(t4)和术后24 h(t5)采集中心静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，取上层血清，- 80 ℃保存。采用光电比色法检测血清Cr、BUN，ELISA法检测血清胱抑素C(Cys C)、TNF-α、IL-6、IL-10。肝移植术前常规置入导尿管，采用精密尿袋收集手术期间患儿尿液总量。

2 结果

2.1 两组不同时间血清Cr、BUN、Cys C水平比较 见表1。

表1 两组不同时间血清Cr、BUN、Cys C水平比较

注：与同组t1时比较，*P<0.05，#P<0.01；与对照组同时间比较，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 两组不同时间血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较 见表2。

2.3 两组手术期间尿液总量比较 观察组与对照组手术期间尿液总量分别为(563±70)、(320±61)mL，两组比较P<0.05。

表2 两组不同时间血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较

注：与同组t1时比较，*P<0.05，#P<0.01；与对照组同时间比较，△P<0.05，▲P<0.01。

3 讨论

肝移植术是先天性胆道闭锁发展至终末期惟一有效的治疗手段，但手术过程中肝组织缺血再灌注可诱发全身炎性反应，并导致远隔器官损伤[7]。血清Cr、BUN是临床评估肾功能的常用指标，是肾损伤的重要标志物，二者水平越高，肾功能损伤程度越重[8，9]。血清Cys C是反映肾小球滤过功能的内源性标志物，而肾脏是清除血循环中Cys C的惟一场所。因此，无论是对轻度、中度还是重度肾功能损伤，血清Cys C均具有较高的敏感性[10]。本研究结果显示，两组t3～5时血清Cr、BUN、Cys C水平均明显高于t1时，说明肝移植婴幼儿新肝期存在一定程度肾功能损伤。

目前认为，炎症反应是引起肝组织缺血再灌注肾功能损伤的重要机制之一。肝组织缺血再灌注可刺激TNF-α、IL-6产生。TNF-α是一种强效多功能细胞因子，主要由激活的巨噬细胞、内皮细胞、中性粒细胞及淋巴细胞分泌，通过与靶细胞膜上的特异性受体结合而发挥作用[11]。IL-6也是一种多功能细胞因子，主要由活化的T细胞、单核巨噬细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞等产生，是机体急性应激反应中最敏感的一种标志物和介导物[12]。TNF-α、IL-6均为促炎因子，在肝组织缺血再灌注中，这些促炎性因子增多可加重远隔器官损伤[13]。IL-10为一种抗炎因子，主要由肝脏Kupffer细胞产生，可抑制巨噬细胞活性，减少促炎因子释放，继而减轻炎症反应[14]。促炎因子TNF-α、IL-6与抗炎因子IL-10之间的平衡状态可反映炎症反应程度，TNF-α、IL-6释放增多，炎症反应程度加重；而IL-10释放增多，炎性反应程度减轻[15]。有研究发现，缺血再灌注肾损伤患者血清TNF-α、IL-6水平越高，肾功能损伤越重[16]，提示促炎因子的大量生成和释放是造成肝移植术患者肾功能损伤的重要机制之一。本研究结果显示，两组t2～5时血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均明显高于t1时，说明肝移植术中肝组织缺血再灌注可诱发促炎因子释放增加，从而加重肾功能损伤。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动药，可通过中枢和外周机制，抑制促炎因子生成和释放，降低炎症反应，从而减轻缺血再灌注所致的应激损伤[17]。此外，右美托咪定还具有维持血流动力学稳定的作用[18]，当循环血量减少时，可使心输出量重新分配，保证重要脏器的灌注。有研究显示，右美托咪定在体外循环围术期具有调控促炎/抗炎平衡和肾保护作用[19]。本研究结果显示，除t3时血清BUN水平外，观察组t3～5时血清Cr、BUN、Cys C水平均低于对照组同期，说明术中持续泵入右美托咪定可减轻肝移植婴幼儿肾功能损伤。本研究还发现，除t2时血清IL-6水平外，观察组t2～5时血清TNF-α、IL-6水平均低于对照组同期，血清IL-10水平均高于对照组同期，提示静脉泵注右美托咪定可抑制炎性反应，减轻肝移植婴幼儿肾功能损伤。

尿量减少是肾功能损伤最常见的临床表现。有文献报道，右美托咪定通过减少抗利尿激素的分泌，增加肾血流量和肾小球滤过，并增加尿液排出达到利尿作用[20]。本研究结果发现，观察组手术期间尿液总量明显高于对照组，说明右美托咪定对肝组织缺血再灌注肾功能损伤具有一定保护作用。这与右美托咪定能激动α2肾上腺素能受体、抑制血管加压素分泌、降低交感神经系统兴奋性等有关。

综上所述，右美托咪定可在一定程度上减轻肝移植婴幼儿肾功能损伤，其机制可能与抑制全身炎症反应、改善尿量有关。但肝移植后肾功能损伤除炎症因子介导外，还有其他因素参与，如低温、凝血功能异常、离子紊乱及酸碱失衡等。今后的研究将考虑这些因素，进一步研究右美托咪定在肝移植婴幼儿肾功能保护中的作用机制。

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