超声引导腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉用于结直肠癌根治术临床观察

窦青芳，颜廷轩，周乃宝，邢怀新，燕博，王凯国

(1 济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院，济南250200；2 山东大学附属山东省肿瘤医院)

外科手术是目前结直肠癌首选的治疗方法。有研究发现，不同麻醉药物可通过对机体免疫系统和肿瘤细胞的干扰，直接或间接地影响患者预后[1～3]。因此，近年来围术期麻醉对恶性肿瘤患者预后影响的研究日益受到关注。结直肠癌根治术的麻醉方式主要有全身麻醉、全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉药物对机体循环、神经系统影响较大，特别对高龄患者，易引起苏醒延迟、认知功能障碍等[4]。全身麻醉复合硬膜外麻醉可显著减少术中全麻药物用量，但术中血流动力学管理比较复杂，且硬膜外穿刺易引起穿刺部位疼痛、神经根损伤等[5]。腹横肌平面阻滞是腹部手术后患者的常用镇痛方法，用于结直肠癌根治术的临床研究国内外报道较少。本研究观察了超声引导腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉用于结直肠癌根治术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年5月～2017年10月在山东大学附属山东省肿瘤医院拟行结直肠癌根治术患者98例。纳入标准：①符合结直肠癌诊断，拟择期行结直肠癌根治术；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；③BMI 18～30；④无心、脑、肾等重要脏器并发症；⑤能理解数字疼痛强度量表(NRS)并对疼痛强度进行描述；⑥无阿片类药物滥用史。排除标准：①有慢性疼痛史或长期服用阿片类镇痛药物史者；②有凝血功能障碍或出血倾向者；③合并严重且不能充分控制的重要脏器或器官疾病者；④腹壁穿刺部位感染者；⑤合并精神系统疾病者；⑥术前拟行直肠癌经腹会阴联合切除术或联合其他脏器切除术者；⑦不能配合完成NRS评分者。其中，男55例、女43例，年龄(60.22±11.16)岁，身高(165.07±8.46)cm，体质量(65.57±11.76)kg，ASA分级：Ⅰ级4例、Ⅱ级89例、Ⅲ级5例。采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组各49例。两组性别、年龄、身高、体质量、ASA分级具有可比性。本研究经山东大学附属山东省肿瘤医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意。

1.2 麻醉方法 两组入室后均开放上肢外周静脉通路，术前输注醋酸钠林格注射液10 mL/kg，术中输注复方氯化钠注射液6 mL/kg，常规心电监护。对照组于单纯全身麻醉下行结直肠癌根治术：麻醉诱导采用丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1～5 μg/kg依次静脉注射，面罩通气3 min在可视喉镜下置入钢丝气管导管，连接麻醉机，行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～14次/min；麻醉维持采用持续吸入0.5最低肺泡有效浓度(MAC)七氟醚，丙泊酚2～6 mg/(kg·h)、顺式阿曲库铵4～8 mg/h静脉泵注，术中维持脑电双频指数(BIS)40～60，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。观察组于超声引导双侧腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉下行结直肠癌根治术：麻醉诱导与维持同对照组；麻醉诱导完成后，患者取仰卧位，双手适度外展，以背阔肌前缘、腹外斜肌后缘和髂嵴共同组成的Petit三角区为进针区域；常规消毒穿刺区域，采用便携式SonoSite超声诊断仪的高频线阵探头(6～13 MHz)扫描获得清晰图像；右手持神经丛刺激针，采用长轴平面内法进针，当针尖到达指定位置，回抽无血无气，快速注入生理盐水2 mL，如腹横肌平面被撑开，即可确认穿刺针位置正确；随即注入0.375%盐酸罗哌卡因20 mL；对侧采用同样方法进行TAP阻滞。术中根据BIS调整丙泊酚泵注速度，按需间断静脉注射舒芬太尼0.15～0.7 μg/kg。关闭腹腔时，停止吸入七氟醚和静脉泵注顺式阿曲库铵，皮肤缝合时，停止静脉泵注丙泊酚。手术结束，送至麻醉复苏室，待患者自主呼吸恢复、神志清楚，拔除气管插管。出麻醉复苏室前，开启静脉自控镇痛泵，泵内含1～1.5 μg/mL舒芬太尼100 mL，参数设置：持续剂量1 mL、PCA剂量1 mL/次、锁定时间10 min。

1.3 相关指标观察 统计两组术中全身麻醉药物丙泊酚、舒芬太尼用量，记录麻醉持续时间、苏醒时间、气管插管拔管时间，评价苏醒即刻Riker镇静和躁动评分(SAS)。术后2、24 h评估两组静息和动态NRS评分，统计术后24 h内舒芬太尼用量。

2 结果

两组术中全身麻醉药物用量及麻醉持续时间、苏醒时间、气管插管拔管时间比较见表1。观察组与对照组苏醒即刻SAS分别为(3.91±0.70)、(4.89±0.91)分，两组比较P<0.05。两组术后2、24 h静息和动态NRS评分比较见表2。观察组与对照组术后舒芬太尼用量分别为(53.77±14.76)、(76.95±21.07)μg，两组比较P<0.05。

表1 两组术中全身麻醉药物用量及麻醉持续时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组术后2、24 h静息和动态NRS评分比较

注：与对照组同时间比较，*P<0.05。

3 讨论

研究发现，围术期是恶性肿瘤复发、转移的高危期[6]，故麻醉方案选择可能对行根治性手术的胃肠道肿瘤患者预后有影响。腹横肌平面阻滞又称腹横筋膜阻滞，最早于2001年由Rafi等[7]报道，主要对前腹壁皮肤、肌肉和壁层腹膜具有良好的镇痛效果。该区域神经阻滞不会发生硬膜外麻醉引起的运动功能受限、低血压和尿潴留等麻醉并发症，且临床操作简便、穿刺损伤小。经腹结直肠癌根治术手术切口在前腹壁，支配该区域感觉的T7～L1脊神经外侧皮支在腋中线穿过深筋膜后到达腹横肌平面[8]。腹横肌平面阻滞能够将穿行其中的T7～L1脊神经外侧皮支阻滞。McDonnell等[9]研究发现，腹横肌平面阻滞时间可长达24 h。传统该麻醉技术体表定位主要采用盲穿法，首先确定Petit三角，Petit三角是以髂嵴为下边、腹外斜肌边缘为前边、背阔肌前缘为后边缘的类似三角形区域。在髂嵴上方、腋后线上方Petit三角区域垂直于皮肤进针，第一次出现落空感是穿刺针穿透腹外斜肌与腹内斜肌之间的筋膜层，第二次出现落空感为穿刺针穿过腹内斜肌筋膜层到达腹横肌平面层。操作者对Petit三角定位失败，特别是肥胖患者，感觉不到明显的穿刺突破感，是盲穿法阻滞失败的主要原因。近年随着超声技术的发展，在超声引导下行腹横肌平面阻滞提高了定位准确性。但该麻醉方法用于结直肠癌根治术的临床研究国内外报道较少。

细胞免疫是机体对抗肿瘤的第一道防线。有研究表明，阿片类镇痛药物可抑制机体细胞和体液免疫功能，且应用剂量越大，其免疫抑制时间越长[10]。Shavit等[11]研究表明，芬太尼能抑制NK细胞的细胞毒性作用、增加恶性肿瘤转移率。另外，Zylla等[12]研究发现，阿片类镇痛药物可缩短恶性肿瘤患者无进展生存期和总体生存期。本研究腹横肌平面阻滞应用的盐酸罗哌卡因注射液为新型酰胺类局部麻醉药，不仅量效反应佳，而且不会对患者神经及心脏产生严重毒性反应，其镇痛效果的长效性、有效性和安全性均已被证实。而本研究观察组术中全身麻醉药物丙泊酚、舒芬太尼用量明显低于对照组，麻醉持续时间并未明显降低。说明腹横肌平面阻滞在不影响麻醉持续时间的基础上，还能减少阿片类镇痛药物用量，减轻阿片类镇痛药物引起的免疫抑制作用，保护围术期机体免疫功能，对结直肠癌患者预后有益。本研究观察组术后苏醒时间和气管拔管时间较对照组明显缩短，苏醒即刻SAS明显低于对照组，说明腹横肌平面阻滞能降低术中全身麻醉药物对机体循环、神经系统的影响，提高苏醒质量，利于术后快速康复，符合加速康复外科的核心要求。本研究还发现，观察组术后2、24 h动态NRS评分明显低于对照组，术后舒芬太尼用量明显低于对照组，说明腹横肌平面阻滞镇痛效果更好，与以往研究[13，14]结果一致。由此推测，区域神经阻滞可抑制手术区域创伤刺激向中枢神经系统传导，抑制机体神经内分泌系统的异常激活，从而减轻手术应激反应对恶性肿瘤患者术后复发、转移的影响。

综上所述，超声引导腹横肌平面阻滞辅助全身麻醉用于结直肠癌根治术可减少全身麻醉药物用量，缩短术后苏醒时间和气管拔管时间，提高术后镇痛效果。

参考文献：

[1] Brenner H,Kloor M,Pox CP. Colorectal cancer[J]. Lancet,2014,383(9927):1490-1502.

[2] Hiller J,Brodner G,Gottschalk A. Understanding clinical strategies that may impact tumour growth and metastatic spread at the time of cancer surgery[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2013,27(4):427-439.

[3] Gottschalk A,Sharma S,Ford J,et al. Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery[J]. Anesth Analg,2010,110(6):1636-1643.

[4] Tikuisis R,Miliauskas P,Lukoseviciene V,et al. Transversus abdominis plane block for postoperative pain relief after hand-assisted laparoscopic colon surgry: a randomized,placebo-controlled clinical trial[J]. Tech Coloproctol,2016,20(12):835-844.

[5] Oh TK,Lee SJ,Do SH,et al. Transversus abdominis plane block using a short-acting local anesthetic for postoperative pain after laparoscopic colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc,2017,32(2):545-552.

[6] Le-Wendling L,Nin O,Capdevila X. Cancer recurrence and regional anesthesia: the theories,the data,and the future in outcomes[J]. Pain Med,2016,17(4):756-775.

[7] Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle[J]. Anaesthesia,2011,56(10):1024-1026.

[8] Taylor R Jr,Pergolizzi JV,Sinclair A,et al. Transversus abdominis blocks: clinical uses,side effects,and future perspectives[J]. Pain Pract,2013,13(4):332-344.

[9] McDonnell JG,O′Donnell BD,Farrell T,et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation[J]. Reg Anesth Pain Med,2007,32(5):399-404.

[10] Beilin B,Shavit Y,Hart J,et al. Effects of anesthesia based on large versus small dose of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in the perioperative period[J]. Anesth Analg,1996,82(3):492-497.

[11] Shavit Y,Ben-Eliyahu S,Zeidel A. Effects of fentanyl on natural killer cell activity and on resistance to tumor metastasis in rats Does and timing study[J]. Neuroimmuomodulation,2004,11(4):255-260.

[12] Zylla D,Gourley BL,Vang D,et al. Opioid requirement,opioid receptor expression,and clinical outcome in patients with advanced prostate cancer[J]. Cancer,2013,119(23):4103-4110.

[13] 陈宝林，尹加林，鲍红光，等.超声引导下腹横肌平面阻滞联合舒芬太尼静脉自控镇痛在结直肠癌术后患者中的应用观察[J].山东医药，2015，55(3):62-63.

[14] Fodale V,D′Arrigo MG,Triolo S,et al. Anesthetic techniques and cancer recurrence after surgery[J]. Sci World J,2014,2014:328513.