CT肺动脉阻塞指数在急性肺栓塞患者病情评估中的作用

邢媛媛，赵佳佳，曹宏伟，张庆，仇恒志

(承德医学院附属医院，河北承德 067000)

急性肺栓塞(APE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉和(或)其分支引起肺循环障碍的一种综合征，临床误诊、漏诊率高，患者预后较差[1，2]。栓子阻塞肺动脉后患者血流动力学水平发生改变，病情严重者会发生右心衰竭。既往临床上主要是通过临床检查、超声心动图以及动脉血气分析等方式对APE进行诊断并判断其病情严重程度，但临床效果并不十分理想。近年来多层螺旋CT肺动脉扫描用于APE的诊断，但目前观察重点为栓子检出率、栓塞范围以及形态改变等[3]。本研究探讨CT肺动脉阻塞指数在APE病情评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年1月承德医学院附属医院收治的APE患者185例。纳入标准：①经多层螺旋CT肺动脉造影检查确诊为APE；②发病至就诊时间≤10天；③入院前未接受溶栓或抗凝等方式治疗；④临床表现主要包括胸闷、胸痛、血压降低以及呼吸困难等。排除标准：①合并间质性肺病、双肺炎症以及慢性肺疾病者；②伴心肌梗死、先天性心脏病、大量心包积液等疾病者。参照2008年欧洲心脏学会《APE诊断与治疗指南》[5]标准，病情为高危定义为具备以下表现一项或多项：①心动过速，且心率>100次/min；②动脉收缩压<90 mmHg或相比基础血压降低>40 mmHg；③具有呼吸急促表现，且频率>25次/min；④血氧分压<60 mmHg 102例(高危组)，男67例、女35例，年龄22～76(58.3±4.1)岁，发病时间1～8(3.6±1.4)天，合并糖尿病26例、高血压病21例；病情为低危83例(低危组)，男57例、女26例，年龄20～77(58.5±4.3)岁，发病时间1～9(3.6±1.3)天，合并糖尿病29例、高血压病22例。两组性别、年龄、发病时间以及合并基础疾病情况具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 肺动脉阻塞指数 185例患者均采用TOSHIBA 320螺旋CT行肺动脉扫描。先行常规320层螺旋CT肺动脉造影扫描，扫描参数：电压120 kV，电流200 mA，螺距0.625，0.5 s/圈。采用高压注射器经由患者肘前静脉注射碘帕醇，注射剂量60～80 mL，注射速率5 mL/s，随后以同样流速注入生理盐水30 mL。扫描过程中要求患者屏气5～8 s。扫描完毕后对图像进行重组，层厚0.625 mm，间距0.625 mm。常规多层螺旋CT肺动脉扫描结束后2～3 min行心电门控多层螺旋CT肺动脉扫描：电流280～380 mA，其他参数不变，对比剂采用碘帕醇70～100 mL，注射速率4～5 mL/s。随后以同样流速注入生理盐水30 mL，改变参数至电压120 kV、电流500～800 mA、时间分辨率85～180 ms、探测器单圈旋转时间35 ms，旋转1圈覆盖范围4 cm，在5次心搏时间内完成扫描。扫描完毕后进行图像重组，层厚取1 mm，间距取0.8 mm。将上述常规多层螺旋CT肺动脉扫描图像导入3D软件，将心电门控多层螺旋CT肺动脉扫描图像导入Circulation软件。采用Mastoora肺栓塞影像学评分标准[4]对图像进行评分，最高评分为155分。CT肺动脉阻塞指数=肺动脉管腔阻塞评分/155×100%。

1.2.2 右心功能 185例均接受心脏彩超检查，测算并记录右心功能指标右心室短轴最大直径(RVMSA)、左心室短轴最大直径(LVMSA)、右心室最大径/左心室最大径(RV/LV)、主肺动脉直径、上腔静脉直径、奇静脉直径。

1.2.3 肺动脉阻塞指数与右心功能指标的关系 采用Pearson相关分析法分析肺动脉阻塞指数与心功能指标的关系。

1.2.4 肺动脉阻塞指数和右心功能指标判断APE病情的效能分析 分别绘制APE患者肺动脉阻塞指数及右心功能指标的受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积，采用最大约登指数法计算截断值。

2 结果

2.1 两组CT肺动脉阻塞指数比较 高危组及低危组CT肺动脉阻塞指数分别为24.71(14.71～28.15)、8.61(5.08～19.97)，两组比较，P<0.05。

2.2 两组右心功能指标比较 高危组RVMSA、RV/LV、主肺动脉直径、奇静脉直径均高于低危组(P均<0.05)，LVMSA低于低危组(P<0.05)，两组上腔静脉直径相比P>0.05。见表1。

表1 两组右心功能指标比较

注：与低危组比较，*P<0.05。

2.2 CT肺动脉阻塞指数与右心功能指标的关系 Pearson相关分析显示，CT肺动脉阻塞指数与RVMSA、RV/LV、主肺动脉直径以及奇静脉直径均呈正相关(r分别为0.714、0.866、0.794、0.683，P均<0.05)，与LVMSA呈负相关(r为-0.723，P<0.05)，与上腔动脉直径无关(P>0.05)。

2.3 CT肺动脉阻塞指数和右心功能指标判断APE病情的效能 CT肺动脉阻塞指数、RVMSA、LVMSA、RV/LV、主肺动脉直径以及奇静脉直径判断APE病情的曲线下面积均大于0.5。见表2。

3 讨论

APE患者的主要临床症状包括咳血、胸痛、呼吸困难以及昏厥等，由于呼吸及心率均会发生一定程度的变化，从而导致其他指标也受影响[5，6]。随着医疗水平的不断进步以及影像学技术的逐渐完善，CT肺动脉造影已被广泛用于APE的诊断[7，8]。该检查方式具有扫描速度较快，可一次屏气完成全肺连续扫描以及能较清晰地显示肺与血管束的微细解剖，且无常规CT重建图像分辨率较低等导致肺动脉显示不佳等缺点[9，10]。但多层螺旋CT肺动脉阻塞指数与APE患者病情严重程度关系的研究并不多见。

APE病理生理变化具有一定的复杂性，主要会对机体循环系统与呼吸系统产生影响。其中栓子堵塞肺动脉，促使管腔缩小甚至消失、血流减少或中断，均会导致不同程度的血流动力学改变。病情较为严重时，其右心会发生相应程度的改变，右心功能形态以及各项参数亦会发生相应变化，而这些参数的变化能清晰反映右心功能以及患者栓塞严重程度。CT肺动脉栓塞指数是定量分析APE患者肺动脉阻塞程度的一项指标，通过栓塞程度判断病情的严重程度[11，12]。本研究结果显示，APE患者CT肺动脉阻塞指数与除上腔静脉直径外的右心功能指标均有关，且高危组CT肺动脉阻塞指数、RVMSA、RV/LV、主肺动脉直径、奇静脉直径均高于低危组，LVMSA低于低危组；CT肺动脉阻塞指数、RVMSA、LVMSA、RV/LV、主肺动脉直径及奇静脉直径判断APE患者高、低危的曲线下面积均大于0.5。CT肺动脉阻塞指数判断APE患者高、低危的截断值为11.30%，此时敏感性为81.29%，特异性为77.34%。上述结果与国内其他研究[13，14]报道相符，说明CT肺动脉阻塞指数和右心功能指标均可用于评估APE患者病情严重程度。

综上所述，CT肺动脉阻塞指数可用于评价APE患者右心功能、病情程度及预后。

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