胰十二指肠切除术胃肠吻合中吻合器吻合与手工缝合方式比较的Meta分析

管皓楠 黄 强 杨 骥 刘臣海 谢 放 汪 超

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰腺及壶腹部肿瘤的标准外科术式，经过近年来不断的改进和发展，病死率显著下降，但术后并发症发生率仍然较高[1-3]。PD切除病灶后的消化道重建(主要包括胆肠、胰肠和胃肠吻合重建)与患者术后并发症发生及生活质量密切相关[4]。临床胃肠吻合主要有手工缝合(hand-sewn anastomosis，HA)及吻合器吻合(stapled anastomosis，SA)两种方法。目前，国内外关于PD胃肠吻合中吻合器应用的研究较少，相关Meta分析仅有1篇，其有效性及安全性仍存在争议[5]。为此,本研究通过汇总目前国内外比较PD胃肠吻合中SA与HA效果及安全性的文献，系统评价PD胃肠吻合中SA与HA的有效性及安全性，为临床术者进行吻合方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据库及检索策略 利用计算机检索PubMed(medline)、Embase、Web ofscience、Science direct、Springer link、Cochrane center 等英文数据库及中国生物医学文献数据库(简称CBM)、中国期刊全文数据库(简称CNKI)、万方和维普数据库建库起至2017年11月收录的比较PD后胃肠吻合中SA与HA的有效性及安全性的文献。限定语种：中文及英文。中文检索词：“胰十二指肠切除术”和“吻合器吻合/机械吻合”和“手工缝合/传统吻合”；英文检索词：“Pancreaticoduodenectomy/Pancreaticoduodenectomies/Pancreatoduodenectomy/Pancreatoduodenectomies/Duodenopancreatectomy/Duodenopancreatectomies”AND“Stapled anastomosis/Mechanicalanastomosis” AND“Hand-sewn anastomosis/Conventional anastomosis”。并对纳入文献的参考文献、相关综述等进行扩大检索，以尽可能全面收集资料。

纳入标准：①纳入文献的研究对象为行PD的胰腺及壶腹部肿瘤或慢性胰腺炎患者，年龄、性别、国家不限；②纳入文献研究类型为随机对照实验(randomized controlledtrials，RCT)或严格设计的临床对照实验(controlled clinical trials , CCT)；③纳入的文献为比较PD胃肠吻合中SA与HA的疗效及安全性；④纳入文献的结局指标须包括术后并发症发生率、术后胃排空延迟(delayed gastric emptying, DGE)发生率、胰瘘(postoperative pancreatic fistula, POPF)发生率、吻合口出血发生率、吻合口漏发生率等。

排除标准：①研究类型为非对照性研究；②分组不明确，结局指标缺失；③术中具体胃肠吻合方式未交待。

1.2 文献筛选 由2名研究者按照Cochrane 协作组的系统评价文献筛选规范和Meta 分析报告规范(preferred reporting items for systematic reviews andmeta-analyses，PRISMA)标准[6]进行文献检索、筛选及数据分析，整个过程采取盲法。先通过阅读标题及摘要，初步确定纳入文献，再对初步纳入文献进一步查阅全文，确定最终纳入文献。在整个筛选过程中，如遇争议文献，由第3名研究者决定其是否纳入。

1.3 资料提取 2名研究者独立对最终纳入的文献进行资料提取，制作并填写资料提取表格，并交叉核对所提取的资料。

1.4 文献质量评价 对随机对照研究文献采用改良Jadad量表[7]，从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访4方面进行评价，评分0～7分，其中，≥4分视为高质量文献，<4分视为低质量文献；对纳入的非随机对照研究使用文献质量评价量表(modified newcastle-sttawa scale，NOS)[8]进行质量评价，包含病例选择、组间可比性和术后并发症评价，评分0～9分，其中，≥6分视为高质量文献，≤5分视为低质量文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3对所获数据进行统计学分析，二分类变量计算比值比(OR)或危险差(RD)做合并统计量，连续性变量计算加权均数差(WMD)做合并统计量，并计算95%可信区间(CI)。以χ2检验分析纳入研究异质性，若为同质性研究(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型；若为异质性研究(P<0.05，I2>50%),则采用随机效应模型[9-10]。以P<0.05 为差异有统计学意义。以漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况 通过检索相关数据库获得46篇相关文献，根据纳入排除标准，最终纳入7篇文献[11-17]，发表年限为2009～2017年，其中，1篇为RCT[11]，6篇为CCT[12-17]；共纳入930例患者，其中，SA组322例，HA组608例。SA组均采用吻合器吻合，HA组均采用手工缝合。详见表1、2。

表1 纳入文献的一般情况

表2 纳入文献的研究对象的临床特征

表2续

文献组别例数年龄(岁)性别诊断(例)术式Sato N[16]SA1967.2±11.711/8621119PPPD+CSHA1965.2±11.214/5421319PPPD樊献军[17]SA2257.5±12.316/6///22PDHA1854.7±1513/5///18PD

注：PD为胰十二指肠切除术；PPPD为保留幽门十二指肠切除术；SSPPD为胃次全切除的胰十二指肠切除术；LS为直线型吻合器；CS为圆形吻合器；LAS为腔镜吻合器

2.2 纳入文献质量评价 根据Jadad量表及NOS量表分别对RCT与CCT进行质量评价，纳入文献中，RCT研究为6分；6篇CCT研究中，3篇为8分，另3篇分别为6分、7分、9分，评分均≥6分，整体纳入文献质量较高。详见表3。

表3纳入文献质量评价

(1)CCT质量评价

纳入文献病历选择组间可比性结果NOS评分代表性代偿性对照选择对照确定结果测定随访时间失访Walters M[12]+++++++++9Murata Y[13]++++++++—8Sakamoto Y[14]+++—+++++8Sakamoto Y[15]+++—+++++8Sato N[16]+++—++++—7樊献军[17]+++—+—+—+6

(2)RCT质量评价

纳入文献研究中心随即序列产生随机化隐藏盲法退出失访Jadad评分Sakamoto Y[11]单中心21216

2.3 Meta分析结果

2.3.1 胃排空延迟 6篇文献报道了胃排空延迟[11-16]，各研究间无明显异质性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型。合并分析显示，SA组患者胃排空延迟发生率低于HA组，差异有统计学意义(OR=0.37,95%CI:0.25～0.54,P<0.00001)。详见森林图2。

图2 SA组与HA组胃排空延迟发生率比较的森林图

2.3.2 吻合口出血 5篇文献报道了吻合口出血[11,13-15,17]，各研究间无明显异质性(P=0.34，I2=10%)，采用固定效应模型。合并分析显示，SA组患者吻合口出血发生率高于HA组，差异有统计学意义(OR=8.03,95%CI:2.37～27.21,P=0.0008)。详见森林图3。

图3 SA组与HA组吻合口出血发生率比较的森林图

2.3.3 吻合口漏 4篇文献报道了吻合口漏[11,13,15-16]，各研究间无明显异质性(P= 0.81，I2=0%)，采用固定效应模型。合并分析显示，两组患者吻合口漏发生率差异无统计学意义(OR=0.59,95%CI:0.09～3.79,P=0.58)。详见森林图4。

图4 SA组与HA组吻合口漏发生率比较的森林图

2.3.4 胰漏 6篇文献报道了胰漏[11,13-17]，各研究间无明显异质性(P=0.65，I2=0%)，采用固定效应模型。合并分析显示，两组患者胰漏发生率差异无统计学意义(OR=0.78,95%CI:0.53～1.14,P=0.19)。详见森林图5。

图5 SA组与HA组胰漏发生率比较的森林图

2.3.5 手术时间 6篇文献报道了手术时间[11,13-17]，各研究间无明显异质性(P=0.84，I2= 0%)，采用固定效应模型。合并分析显示，SA组患者手术时间短于HA组，差异有统计学意义(OR=-33.86,95%CI:-51.82～-15.91,P=0.0002)。详见森林图6。

图6 SA组与HA组手术时间比较的森林图

2.3.6 病死率 4篇文献报道了病死率[11-12,14,16]，各研究间无明显异质性(P= 0.96，I2=0%)，采用固定效应模型。合并分析显示，两组患者病死率差异无统计学意义(RD=-0.01,95%CI:-0.03～0.02,P=0.65)。详见森林图7。

图7 SA组与HA组病死率比较的森林图

2.3.7 其他观察指标 2篇文献报道了胆漏[11,13]，4篇文献报道了腹腔脓肿[11-13,16]， 4篇文献报道了术中失血量[11-14,16]，3篇文献报道了总并发症发生率[13-14,16]，5篇文献报道了住院总时间[11-15]，合并分析显示，两组患者差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者相关指标Meta分析比较

2.4 发表偏倚分析 以胃排空延迟发生率为指标进行漏斗图分析，散点大致分布在倒置漏斗内，提示发表偏倚较小。详见图8。

图8 胃排空延迟发生率漏斗图分析

2.5 敏感性分析 本研究纳入的文献中，有3篇来自于同一研究中心[11,14-15]，其中Sakamoto 2016[11]为前瞻性RCT研究，研究时间为2011年至2013年；而Sakamoto 2009[14]与Sakamoto 2011[15]为回顾性CCT研究，纳入的病例时间分别为2003～2007年、2004～2009年；从文献中无法得知2篇纳入的病例是否有重叠，故在排除发表时间较早的Sakamoto 2009[14]后，重新对其进行分析，两组患者胃排空延迟发生率(OR=0.38,95%CI:0.25～0.57,P<0.001)、吻合口出血发生率(OR=6.38,95%CI:1.66～24.59,P=0.007)、胰漏发生率(OR=0.70,95%CI:0.47～1.06,P=0.09)、手术时间(OR=-34.24,95%CI:-52.47～-16.00,P=0.0002)相关结论未发生变化。

3 讨 论

自60年代起，胃肠吻合器开始逐渐被国内外外科医生所了解并接受，它的应用大大简化了消化道手术的吻合操作，已被广泛应用于消化道重建手术。目前，国内外不乏针对吻合器在胃癌、结直肠癌手术中应用安全性及有效性的相关研究报道[18-20]，而其在PD术消化道重建中应用的相关研究仍较少[11-17]，吻合器在PD术中应用的安全性及有效性仍存在争议。胃排空延迟是PD术后主要并发症之一，文献报道，PD术后胃排空延迟发生率在7%～57%之间，胃排空延迟虽然不会直接导致患者死亡，但会推迟患者经口进食时间、延长住院时间以至增加住院费用[21-23]。本研究中，所有纳入文献均按2007年国际胰腺病研究组发布的胃排空延迟定义[24]对其进行判定，结果显示，相比于传统手工缝合，PD术吻合器进行胃肠吻合可降低术后胃排空延迟发生率(P<0.05)。有研究[13]表明，吻合器吻合可以减轻胃肠吻合口的炎性水肿及狭窄，从而降低术后胃排空延迟发生率。

本研究结果显示，SA组患者术后吻合口出血发生率高于HA组(P<0.05)。吻合口出血是吻合器应用的主要并发症之一[25]。吻合器进行消化道吻合，术后吻合口出血与术者的手术技巧、操作细节等密切相关[26-27]；吻合口两端系膜缘血管结扎不完全、吻合器吻合时压榨不足或过度、吻合器口径选择不当等都可能会造成吻合口出血[26]。Sakamoto[11]研究发现，当术中常规对吻合器吻合口严密观察、止血后，吻合器吻合与手工吻合术后吻合口出血发生率并无明显差异。因此，严格把握吻合器的适应证、熟练掌握吻合器的使用方法与技巧、术中对吻合口的严密止血对于预防吻合口出血极其重要。

本研究结果显示，SA组患者手术时间短于HA组(P<0.05)，吻合器吻合大大简化了吻合操作，缩短手术时间及脏器暴露时间，一定程度上可以降低局部感染的风险。有研究[28]指出，PD术后胃肠吻合口漏的发生率较低，但严重影响术后恢复，甚至导致患者死亡；而吻合器的应用可以降低吻合口漏的风险[29]。但本研究显示，在术中失血量、术后吻合口漏、胰瘘、胆瘘、腹腔脓肿、总并发症发生率、病死率、住院总时间等方面，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究纳入病例数较少有关。

本文纳入的7篇文献中，仅有1篇为前瞻性RCT试验，其余6篇均为回顾性CCT，且纳入文献中，有3篇来自于同一中心[11,14-15]，这可能会造成一定的偏倚。此外，本文纳入研究中，手术方式包含传统胰十二指肠切除术、保留幽门十二指肠切除术及胃次全切除胰十二指肠切除术，且使用的吻合器有直线型吻合器及圆形吻合器等，但因纳入数据有限，本研究未对其进行亚组分析，这也会造成一定的偏倚。

综上，在PD胃肠吻合中，吻合器吻合相比于传统手工缝合，可以降低术后胃排空延迟发生率，且并不增加术中失血量、住院总时间、术后胰漏、胆漏、吻合口漏发生率以及总并发症发生率和病死率；但吻合器吻合术后吻合口出血发生率高于手工缝合。但因本研究所存在的一些局限性，尚无足够证据证明某种吻合方式优于另一种，未来仍需多中心、大样本、高质量的随机对照试验对其进行进一步研究论证。

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