100例儿童急性中毒临床特点及血液灌流治疗效果分析

朱 颖 董 扬 徐达良 江家云 吴 琳

急性中毒指毒物短时间内经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍，严重者可导致死亡或终身残疾。调查[1]显示，在1～14岁的儿童中，中毒居死因第4位。多数毒物致病性强，且无特效解毒剂，因此，尽早降低毒素在血液中的扩散是提高患者生存率的重要方法。研究[2]发现，在传统治疗的基础上，联合血液净化可有效清除中毒患者体内毒素及炎症介质，提高生存率。本文对安徽省儿童医院急性中毒且行血液灌流(hemoperfusion，HP)的100例患儿的临床资料进行回顾性分析，总结急性中毒患儿的临床特点及HP治疗的效果，为儿童急性中毒的诊治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2017年12月安徽省儿童医院收治的急性中毒且采用HP治疗的100例患儿的临床资料。其中，男性67例，女性33例；年龄6个月～15岁，平均(4.43±3.85)岁；住院时间2～28 d，平均(7.47±4.70)d；<1岁者4例(4.00%)，1～5岁者76例(76.00%)，>5岁者20例(20.00%)；农药中毒56例(56.00%)，药物中毒34例(34.00%)，其他中毒10例(10.00%)。纳入标准：①符合急性中毒诊断标准[1]；②无特效解毒剂或应用特效解毒剂无好转的患儿。排除标准：中毒病史不明确的患儿。

1.2 方法 所有患儿入院后，常规给予洗胃、导泻、补液促排泄、营养脏器等对症治疗，有特定解毒剂的患儿给予解毒剂治疗；未明确毒物种类者行毒物筛查；对明确毒物中毒者，监测治疗前后血液中的毒物浓度变化。在内科治疗的基础上，急性期患儿均给予HP治疗：采用Seldinger技术，单侧股静脉置入单针双腔导管，建立临时血管通路。应用JA-800A血液灌流机(珠海丽珠生物材料有限公司)，选择HA230树脂血液灌流器，根据患者治疗后临床症状、体征恢复情况及毒物筛查浓度水平给予1～3次治疗(最多10次)，每次HR治疗2小时。

1.3 观察指标与判断标准 (1)统计所有患儿一般资料、居住区域、中毒性质、中毒途径、中毒种类、临床表现等；观察中毒患儿治疗后临床转归，了解 HP疗效，并统计HP并发症的发生率。临床转归[1]：①治愈。临床症状、体征消失，实验室检查结果恢复正常，毒物筛查毒物浓度降至零；②好转。临床症状、体征、实验室检查结果好转，毒物筛查毒物浓度较前减少；③死亡。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。(2)观察患儿治疗后临床症状恢复情况及治疗前后血液中毒物浓度及胆碱酯酶水平。

2 结果

2.1 急性中毒患儿临床特点 居住区域：农村患儿90例(90.00%)，城市患儿10例(10.00%)。中毒性质：意外中毒95例(95.00%)，自杀(故意中毒)5例(5.00%)。中毒途径：误食中毒88例(88.00%)，呼吸道误吸7例(7.00%)，医疗差错3例(3.00%)，经皮肤接触毒物2例(2.00%)。中毒种类：农药中毒56例(56.00%)，主要为百草枯20例(35.71%)、杀鼠剂10例(17.86%)、磷化物中毒8例(14.29%)；药物中毒(主要是抗精神类或镇静安眠药)34例(34.00%)；其他中毒10例(10.00%)。临床表现：首诊神经系统症状58例(58.00%)，消化系统症状35例(35.00%)。

2.2 HP治疗疗效观察 100例患儿，治愈好转95例(95.00%)，死亡5例(5.00%)。磷化物、有机磷农药及抗精神类或镇静安眠药中毒患儿昏睡或昏迷症状一般于治疗后24 h逐渐好转，其他中毒者临床症状多于治疗后48 h缓解。其中，与HP治疗前相比，HP最后1次治疗后百草枯、氟乙酰胺、胆碱酯酶水平均好转，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗前后百草枯、氟乙酰胺浓度及胆碱酯酶水平比较

注：氟乙酰胺为杀鼠剂主要成分，胆碱酯酶为磷化物中毒监测指标。

2.3 HP治疗并发症 100例患儿共行249例次HP治疗，其中，发生并发症者占15例次(6%)，其中包括低体温10例次(4.0%)，血压降低3例次(1.2%)，滤器凝血2例次(0.8%)。患儿无发热、高血压、血小板减少、出血等并发症出现。

3 讨论

儿童中毒与周围环境密切相关，多以急性中毒为主[1]。近年来，儿童急性中毒发病率逐年上升，严重危害儿童生命健康，甚至导致儿童过早死亡[3]。本组资料显示，安徽省儿童医院近3年急性中毒患儿以≤5岁者发病率高，95.00%为意外中毒，以误食毒物中毒多见，病死率5.00%，分析原因多是幼儿缺乏生活经验，认知能力差，常误将药片当糖丸导致[4-5]。由于发达国家对农药及抗精神类药物监管较严格，多数发达国家儿童中毒以化学制剂及药物(如阿司匹林等)中毒为主[6-7]。本组资料显示儿童急性中毒以农药、药物中毒为主，农药以百草枯、杀鼠药、磷化物等多见，药物主要为家中储备的抗精神类/镇静安眠药。本研究中，儿童意外中毒多见于农村(90%)，这与我国农村留守儿童多、家长文化水平低、安全意识薄弱、缺少对儿童的看护及毒物和药品管理不足等有关[8]。因此，有必要加强对农药、抗精神类和镇静安眠药的管控和使用监督，并提高家长对毒物和药物毒副作用的认识。

研究[9-12]报道，HP可快速有效地清除血液中的百草枯、有机磷、溴敌隆、巴比妥类、三环类抗抑郁药、甲醇等。本组资料显示，经HP治疗后，95.00%的中毒患儿治愈好转，临床症状多于HP治疗后24～48 h逐渐消退。其中磷化物、有机磷及抗精神类/镇静催眠药物中毒患儿经1次HP治疗后，意识多可恢复。且HP治疗后，中毒患儿血液中百草枯浓度、氟乙酰胺浓度明显降低(P<0.05)，有机磷农药中毒者胆碱酯酶水平回升(P<0.05)。提示HP可以快速清除体内的多种农药、药物、毒物，尤其是血液浓度达到致死浓度，且缺乏有效解毒剂的患儿。本结果与上述报道结果基本相符。这是由于HP借助体外循环，通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附装置，清除血液中外源性或内源性毒素以达到净化血液的目的。HP的吸附作用是非特异性的，对脂溶性高、蛋白结合率高、分子量较大的有机物都有吸附能力[2]。而对于有特效解毒剂的重度中毒者，可将HP治疗与内科药物治疗有机结合，以提高抢救成功率，缩短病程。另5例死亡病例多因就诊时间过迟、中毒剂量过大或食用含有剧毒物质(1例氰化物、1例PVC胶水)病情进展过快，失去HP救治的机会。因此，早期到有救治条件的医院非常重要。陈秀英[13]报道HP治疗安全性较好，500例患儿1 500例次血液灌流中，共有273例次(18.2%)出现相关并发症。本组患儿在HP治疗过程中，发生低体温、血压降低及滤器凝血患儿占6%例次，所有患儿均无发热、高血压、血小板减少、出血等并发症，表明HP治疗相对安全可靠。

综上所述，儿童急性中毒多发生在农村，以≤5岁、误食毒物中毒多见，农药及药物为主要中毒原因。HP对多种农药、药物等中毒有效，可快速清除毒素，解除中毒症状，提高抢救成功率，且设备操作简单，并发症少，安全性高，是儿童急性药物或毒物中毒的首选方式。

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