老年冠心病患者非体外循环及体外循环冠状动脉旁路移植术疗效比较

王宏涛 宋先忠 郑诒璋

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治疗冠心病的重要手术方法，对改善冠状动脉狭窄状态，缓解粥样硬化症状，提高血液灌注以及调解机体血氧平衡方面具有重要意义[1-2]。随着我国人口老龄化不断加剧，老年冠心病的发病率逐年上升，高龄被认为是CABG的重要危险因素之一[3]。CABG主要的手术方式分为两种：体外循环下冠状动脉旁路移植术(conventional coronary artery bypass grafting，CCABG)和非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)。其中，CCABG可提供较好的手术视野及吻合条件，已成为常规的心脏外科手术之一，而OPCABG由于有较少的全身炎症反应和创伤，在需要行CABG的高危人群中备受关注[4]。目前，两种术式均在临床上得到广泛应用，但在老年患者中不同术式的对比研究较少。因此，本研究回顾性分析2015年1月至2017年6月在安阳市人民医院实施CABG的152例老年冠心病患者的临床资料，对比分析CCABG和OPCABG两种术式对患者的近期疗效及生活质量差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2017年6月在安阳市人民医院行CABG治疗的152例老年冠心病患者的临床资料，所有患者均经术前冠状动脉造影及心电图证实，冠心病类型依据世界卫生组织规定的标准分型[5]，冠状动脉病变支数根据冠状动脉造影检测结果确定。纳入标准：①至少单支冠状动脉病变>70%；②首次实施单纯CABG术；③年龄≥60岁；④所有患者签署知情同意书。排除标准：①合并心脏瓣膜疾病者和室壁瘤者；②凝血功能异常者；③既往重大手术者；④合并脑、肝、肾等器官严重疾病或肿瘤、感染及严重精神障碍者。根据采用的手术方式不同分为CCABG组83例和OPCABG组69例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者气管内插管,静脉复合全身麻醉，采用胸骨正中切口，游离患者乳内动脉、桡动脉以及大隐静脉作为血管移植物备用，常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度、鼻咽温度、中心静脉压、桡动脉压及尿量等指标。

1.2.1 CCABG组 常规给予100 U/kg普通肝素(南京新百药业有限公司，批号：130502)进行全量肝素化，凝血酶原激活时间>480 s。升主动脉和右心房下腔静脉插管，建立体外循环。阻断升主动脉,灌注含钾冷血心肌保护液，使心脏停搏。然后对大隐静脉桥血管行远端吻合处理，行前降支与左侧乳内动脉吻合，继后诱导升主动脉开放，待心脏复跳后于主动脉夹侧壁作旁路近端与升主动脉吻合，开展辅助循环及复温工作。

1.2.2 OPCABG组 常规给予患者100～200 U/kg剂量普通肝素进行静脉注射，凝血酶原激活时间>300 s。应用胸骨牵开器和心脏固定器辅助暴露和固定靶血管。在负压吸引下行血管桥固定吻合，剪开吻合区血管，完成大隐静脉桥血管与其他病变血管远端吻合，之后行大隐静脉桥血管近端吻合。当有2个以上吻合口时，应用序贯式吻合法，序贯吻合顺序一般为从远至近，先行右冠状动脉系统的后降支或左心室后支吻合，再逐步完成钝缘支、左前降支、中间支或对角支的吻合，操作完成后将鱼精蛋白(上海第一生化药业公司，批号：141209)加入0.9%的氯化钠稀释至50 mL，以1∶1～1∶1.5的比例中和肝素。

两组患者术后均进行为期6个月的随访，主要通过电话询问、回院复查等形式进行随访。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 主要包括两组患者静脉桥血管远端吻合口数、手术时间、输血量、呼吸机支持时间、ICU天数、住院天数、二次开胸率、术后并发症(由医师对患者进行体格检查，判断有无肺部并发症、肾功能损害、脑血管意外等术后并发症)以及围手术期死亡例数等相关指标。二次开胸率=二次开胸治疗患者数/总患者数×100%。

1.3.2 生活质量 术前、术后6个月应用中文版健康状况调查表(medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)[6]评价两组患者的生活质量，共包括躯体疼痛、生理功能、社会功能、精神功能、生理职能、总体活力、情感职能及总体健康8个维度，每项维度评分总分均为0～100分，得分越高表示生活质量越高。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较 两组患者静脉桥血管远端吻合口数、手术时间及二次开胸率及围手术期死亡例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；OPCABG组患者输血量、呼吸机支持时间、ICU天数、住院天数及并发症发生率均显著低于CCABG组，差异有统计学意义(P<0.05)。CCABG组围手术期死亡2例，死于低心排血量综合征1例，多器官功能衰竭1例；OPCABG组无死亡病例，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者围手术期情况比较

2.2 两组患者生活质量比较 两组患者出院后随访6个月，除死亡病例外均完成随访，患者预后良好，无胸闷、胸痛等缺血症状发生。术前，两组间SF-36各维度评分差异无统计学意义(P> 0.05)；术后，两组间SF-36各维度评分均较术前升高，组内比较差异有统计学意义(P< 0.05)。术后，OPCABG组患者社会功能、精神功能、总体活力、情感职能及总体健康5个维度高于CCABG组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在躯体疼痛、生理功能及生理职能3个维度差异无统计学意义(P> 0.05)。详见表3。

表3 两组生活质量比较分)

组别例数生理功能术前术后t值P值总体活力术前术后t值P值CCABG组8339.74±7.1256.29±6.6815.444<0.00138.46±9.2368.39±7.0623.465<0.001OPCABG组6941.05±6.2657.72±6.4715.381<0.00139.84±8.7873.68±7.5824.234<0.001t值1.1921.3980.9384.456P值0.2350.1640.350<0.001

组别例数社会功能术前术后t值P值情感职能术前术后t值P值CCABG组8349.87±8.4666.89±8.0513.278<0.00141.51±7.4554.46±6.9811.557<0.001OPCABG组6948.94±7.7373.62±8.4317.924<0.00141.56±6.5363.25±6.0720.209<0.001t值0.7025.0750.0448.205P值0.484<0.0010.965<0.001

组别例数精神功能术前术后t值P值总体健康术前术后t值P值CCABG组8340.12±6.3264.56±7.2823.096<0.00145.72±6.5273.52±8.2024.176<0.001OPCABG组6941.16±7.0171.58±7.3424.896<0.00146.73±7.4179.48±8.8623.553<0.001t值0.9615.8800.8944.258P值0.338<0.0010.373<0.001

3 讨论

本研究通过对比分析体外循环下和非体外循环下CABG对年龄≥60岁的老年冠心病患者的临床疗效，结果发现，OPCABG组患者输血量、呼吸机支持时间、ICU天数、住院天数、二次开胸率及并发症发生率均显著低于CCABG组(P<0.05)，说明对老年冠心病患者行OPCABG治疗，具有康复时间短、并发症风险低的优势。由于老年冠心病患者生理功能储备下降，且大多合并多种慢性病，对手术的耐力较差，容易出现围术期并发症。而本研究显示，OPCABG组患者并发症发生率显著低于CCABG组(P<0.05)，说明OPCABG术安全性较好。考虑因CCABG虽能充分暴露血管，但在心脏停博期间可能会出现炎性反应、缺血或再灌注损伤等生理功能紊乱现象，且心肺功能停止时，心肌处于缺血、缺氧状态，同时导致线粒体肿胀破裂，而心脏复跳后产生的氧自由基又会进一步造成心肌损伤，影响患者术后恢复，增加并发症发生的风险[7]。同时，OPCABG能够在不破坏机体的凝血系统平衡的状态下构建循环新系统，使得患者避免了全身炎性反应和缺血再灌注损伤，有效缩短了ICU的停留时间[8-9]。本研究结果与宋跃[10]的研究结果较一致，但本研究中两组患者二次开胸率、围手术期死亡例数差异无统计学意义(P> 0.05)，可能与样本量较小有关。

本研究所有的患者出院后进行6个月的随访，随访期间无死亡病例发生，患者临床症状均得到显著改善(P<0.05)，说明两种术式均有较好的临床疗效。随着医学技术的进步及人们观念的改变，病死率、并发症发生率等传统的评价方式在个体和群体的健康状况的评估中由于存在较多缺陷，已经逐渐不被临床所接受[11]。而生命质量作为新一代健康评价指标在临床应用中越来越广泛。CABG直接解决了狭窄冠状动脉的再灌注问题，减少了疾病带来的情绪的压抑和不适，有利于患者术后的康复，提高生活质量[12-13]。周萌等[14]研究也表明，高龄已不是CABG的禁忌证，高龄冠心病患者 CABG 后临床症状明显改善，生活质量显著提升。本研究结果显示，OPCABG组患者社会功能、精神功能、总体活力、情感职能及总体健康5个维度显著高于CCABG组(P<0.05)，说明OPCABG在术后康复方面明显优于CCABG，这与张继倬等[15]研究结果较一致。

综上所述，OPCABG 较CCABG具有一定的优势，但手术需要在心脏跳动的过程中进行操作，OPCABG操作难度较大，因此要求医院器械完善、手术操作者技术娴熟、术中保持血流动力学平稳及病灶充靶血管充分显露等，以上这些均是OPCABG成功的关键。总之，OPCABG对于老年冠心病患者临床疗效显著，具有手术创伤少，术后并发症少，康复速度快等优点，有利于提高术后生活质量，值得临床推广应用。

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