腹腔镜下胆总管探查术联合一期缝合与经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石临床对比研究

李宇飞 丁恒一

胆总管结石是肝胆外科常见病与多发病之一，好发于胆总管下段。患者早期症状隐匿，如未及时治疗，病情进展后可导致急性胆管炎、梗阻性黄疸甚至死亡，严重威胁患者的生命安全[1]。以往对于胆总管结石患者多采用开腹胆总管切开探查取石术治疗，尽管取石效果良好，但医源性创伤明显，术后恢复时间长，多种术后并发症风险居高不下，无法满足临床需要[2]。随着微创腔镜技术发展和术者操作熟练度不断提高，腹腔镜胆囊切除术已成为胆总管结石临床治疗首选手术方案，但以往腹腔镜下胆总管探查联合T管引流方案存在术后电解质流失严重和带管时间长等问题[3]。为避免术后电解质流失和带管时间长的问题，目前临床常采用经胆囊管胆总管探查术和胆总管探查术+一期缝合术[4]，但关于两种手术方法的疗效和安全性价值的比较尚缺乏相关随机对照研究。本文以我院2015年5月至2017年5月收治胆总管结石患者共150例作为研究对象，分别采用腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合与腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗，探讨两种腹腔镜手术方案治疗胆总管结石临床疗效及安全性差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2017年5月河南省南阳市医学高等专科学校第一附属医院收治的150例胆总管结石患者，所有患者入院后行超声及CT检查确诊，以随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各75例。纳入标准：①依据临床症状体征、超声及CT检查确诊胆总管结石；②胆总管直径≥8 mm，胆囊管直径≥3 mm；③年龄18～65岁；④方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：①既往腹部手术史者；②胆道恶性肿瘤者；③胆总管狭窄或畸形者；④肝内胆管结石者；⑤凝血功能障碍者；⑥重要脏器功能障碍者；⑦精神系统疾病者；⑧临床资料不全者。对照组患者采用腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合治疗，其中，男性35例，女性40例；年龄34～65岁，平均(47.80±6.29)岁；病程6～17年，平均(11.72±2.95)年；胆总管直径9～17 mm，平均(12.40±3.56)mm；胆囊管直径3～7 mm，平均(5.17±1.40)mm；根据结石数量划分，单发41例，多发34例，其中术前合并黄疸39例，占总数52.00%。观察组患者采用经胆囊管胆总管探查术治疗，其中，男性39例，女性36例；年龄36～64岁，平均(47.62±6.23)岁；病程6～18年，平均(11.85±2.99)年；胆总管直径8～17 mm，平均(12.28±3.51)mm；胆囊管直径3～9 mm，平均(5.26±1.43)mm；根据结石数量划分，单发44例，多发31例，其中术前合并黄疸37例，占总数49.33%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入选患者均行全身麻醉，摆放头高足低位，采用四孔法行腹腔镜手术，游离胆囊三角，暴露胆囊管与胆总管交汇处，并以钛夹夹闭胆囊管远端；其中对照组患者采用采用腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合治疗，即首先于胆囊管汇入部下2 cm作胆总管前壁切口，胆汁流出后再行切口延长，切口长度1～1.5 cm；将胆道镜置入完成胆总管探查并取净结石。观察胆总管内无结石残留且通畅后，采用可吸收缝线完成切口缝合。最后于距胆总管0.5 cm 处胆囊管近端行Hem-o-lok 夹闭，完成胆囊切除。观察组患者则采用腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗，即于距汇入部约8～10 mm处剪开胆囊管前壁，剪开长度为周径1/2，以分离钳行胆囊管扩张；继续置入胆道镜进入胆总管，探查胆总管并取净结石；观察胆总管内无结石残留且通畅后退出胆道镜，于胆囊管切口下近汇入部上方夹闭Hem-o-lok，完成胆囊切除。患者术后均于小网膜孔处置管引流，记录至拔管的术后引流量，并观察引流液性状。

1.3 观察指标 ①记录患者手术用时、术中失血量、术后引流量、术后置管时间及住院时间，计算平均值；术中失血量=吸引瓶内液体总量-冲洗液总量(腔镜联合术式)/吸引瓶内液体总量；②采用美国BD公司生产FACSAriaIII高端分选型流式细胞仪进行检测，分别于术前1天和术后第3天抽取静脉血后分离血清进行检测免疫功能指标，包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+；③记录患者术后胆道感染、胆道出血、胆道狭窄及胆漏发生例数，计算百分比；并发症发生率=出现并发症患者例数/总患者人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标水平比较 观察组患者手术用时、术中失血量、术后引流量、术后置管时间及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。详见表1。

表1 两组患者围手术期临床指标水平比较

2.2 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较 观察组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后CD8+水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 观察组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

近年来，腹腔镜下胆总管探查术逐渐在临床获得普及应用，并已成为目前胆总管结石主流手术方案[5-6]。其中，常规腹腔镜下胆总管后切开+T管引流方案术后可导致患者电解质、消化液及消化酶大量流失，同时置管时间延长还可能增加胆道感染发生风险和降低生活质量[7]。而腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合与经胆囊管胆总管探查术用于胆总管结石治疗无需术后放置T管，可有效避免以上问题出现，但在临床术式选择方面尚无统一标准[8]。

本研究结果中，观察组患者手术用时、术中失血量、术后引流量、术后置管时间及住院时间均少于对照组(P<0.05)，证实腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术用于胆总管结石治疗具有操作简便、微创及术后恢复快等优势。这可能与腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合患者在行胆总管切开探查后再行一期缝合，而腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术则无需切开胆道及行探查后胆道缝合，致使观察组操作时间缩短[9]；同时腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术出血量减少与治疗过程中不行胆道切开和缝合操作关系密切[10]。

本研究结果显示，观察组患者手术前后T淋巴细胞亚群水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者术后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05)；观察组患者术后CD8+水平均低于对照组(P<0.05)，表明胆总管结石患者行腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术有助于改善机体细胞免疫功能，加快病情康复进程。已有研究[11-12]表明，手术创伤是导致外科患者术后机体免疫系统功能抑制主要原因，而患者细胞免疫功能与机体术后康复效果具有相关性。其中CD4+和CD8+T淋巴细胞可有效维持免疫稳态，调节机体免疫功能，两者比例是评价细胞免疫功能关键指标之一。同时笔者认为，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术后患者细胞免疫功能更佳亦是术后病情恢复时间缩短关键原因之一。

本次研究结果中，观察组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术用于胆总管结石治疗在降低术后并发症发生风险，提高治疗安全性方面具有优势。已有研究[13-14]显示，胆漏是胆总管探查术后主要并发症之一，其中腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合术后胆漏发生可能与以下因素有关：①胆道炎症及水肿程度较重，管壁菲薄，无法紧密缝合；②一期缝合时针距过密，打结过于用力导致造管壁切割；而腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术后胆漏出现则主要因肝脏功能不佳和术后低蛋白血症发生导致。本次研究显示，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术应用较腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合可有效避免胆漏发生，笔者认为这一优势出现可能原因为[15-16]：①经胆囊管探查取石可有效降低胆总管损伤程度，保证胆总管完整性；②对于汇合部微切开取石者行胆道黏膜+胆道浆肌层双层缝合能够显著提高缝合强度，在胆总管压力上升时亦可避免胆漏发生。

综上所述，腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术治疗胆总管结石可有效降低手术创伤程度，加快病情康复进程，提高细胞免疫功能，且有助于降低术后并发症风险，价值优于腹腔镜下胆总管探查术+一期缝合。

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