阿托西班联合人绒毛膜促性腺激素宫腔灌注对不孕症患者妊娠结局的影响

唐志霞 江长君 洪名云 何 芳 宣恒华 严 春 聂丽娜

近年来，随着辅助生殖技术的发展，冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F-ET)已成为不孕症的常规治疗技术之一,但在提高胚胎种植率方面仍进展缓慢。胚胎质量和子宫内膜容受性(异常子宫收缩提示子宫内膜容受性下降)是胚胎着床的决定性因素。研究[1]发现，胚胎移植前应用阿托西班可抑制子宫内膜收缩，从而改善胚胎着床率。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)具有维持黄体寿命、刺激雌孕激素合成、抑制植物血凝素对淋巴细胞增殖等作用。Huang 等[2]研究发现，F-ET前行hCG宫腔灌注可显著提高既往F-ET 2次或2次以上着床失败患者的妊娠率。目前，国内外对阿托西班联合宫腔内灌注hCG对F-ET妊娠结局的研究甚少。本研究拟选取胚胎移植(鲜胚或冻胚)着床失败2次或2次以上的患者121例，分别给予阿托西班、hCG宫腔灌注及两者联合应用，共行F-ET 134个周期，以探讨阿托西班和hCG宫腔灌注联合应用对F-ET患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年2月安徽医科大学附属妇幼保健院生殖中心胚胎移植(鲜胚或冻胚)着床失败2次或2次以上不孕症患者121例。采用随机数字表法将患者分为A组39例(宫腔灌注后行F-ET 45个周期)、B组40例(静推阿托西班后行F-ET 44个周期)和C组42例(宫腔灌注联合静推阿托西班后行F-ET 45个周期)。纳入标准：①既往鲜胚或冻胚移植着床失败≥2次，且每次移植至少1枚优质胚胎者；②年龄≤41岁者；③无移植困难史者；④双方染色体均正常者；⑤本研究经院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准: ①宫腔中、重度黏连者；②输卵管积水、子宫肌瘤、异常子宫、卵巢囊肿、子宫内膜异位症者；④子宫腺肌症者。3组患者年龄、不孕年限、体质指数等差异均无统计学意义(P>0.05)具有可比性。详见表1。

表1 3组患者一般资料比较

注：FSH表示卵泡刺激素

1.2 方法 A组患者移植前给予500U hCG(丽珠集团，每支2 000 U)宫腔灌注45个周期，B组患者移植前给予静脉推注6.75 mg阿托西班(海南中和药业，每支6.75 mg)44个周期，C组患者移植前给予500 U hCG和静脉推注6.75 mg阿托西班45个周期。

1.3 优质胚胎的判定 参考李媛等[3]的胚胎评分方法,并在此基础上增加细胞数目范围进行限定：6～10个细胞的Ⅰ级胚胎和7～9个细胞的Ⅱ级胚胎为优质胚胎[4]，囊胚评分标准采用Gardner囊胚分级法进行分级[5]，根据囊胚扩张程度首先分为6级，然后3～6级的胚胎独立地对内细胞团(inner cell mass,ICM)和滋养层进行评分。ICM评级：A级为细胞数目多，结合紧密；B级为细胞数目较少，结合较松散；C级为细胞数目极少。滋养层评级：A级为细胞数目多，囊胚腔四周均有细胞分布；B级为细胞数目较少，上皮细胞较松散；C级为细胞数目极少。其中，优质囊胚定义：体外培养第5天形成的囊胚评分≥3 BB级,体外培养第6天形成的囊胚评分≥4 BB级。

1.4 F-ET及黄体支持 解冻胚胎,移植统一采用PCC移植管(太平洋康泰)，在腹部B超引导下由同一临床医生操作。自然周期F-ET后，口服地屈孕酮片(雅培制药，10 mg)一次20 mg，2次/天；或口服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药，50 mg)，一次100 mg，3次/天，共14天。人工周期行F-ET后，口服地屈孕酮每次20 mg，2次/天或黄体酮胶囊一次20 mg，2次/天+雪诺同(默克雪兰诺公司，90 mg)1支/天,共14天。

1.5 观察指标及判定标准 观察3组患者临床妊娠率、多胎妊娠率、着床率、流产率、异位妊娠率及活产率情况。F-ET术后14天，血β-人绒毛膜促性腺激素≥20 mIU/mL为生化妊娠，继续黄体支持，于F-ET术后30天行阴道超声检查，观察到孕囊即为临床妊娠，孕囊数即为胚胎着床数，孕囊数≥2个即为多胎妊娠，妊娠28周内胚胎停止发育或流产定义为流产。临床妊娠率为临床妊娠周期数/移植周期数，多胎妊娠率为多胎妊娠周期数/妊娠周期数，着床率为孕囊数目/移植胚胎总数，流产率为流产周期数/妊娠周期数，异位妊娠率为异位妊娠周期数/妊娠周期数，活产率为活产数/移植周期数。

2 结果

3组患者临床妊娠率、多胎妊娠率、流产率及输卵管异位妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；着床率、活产率差异有统计学意义(P<0.05)。其中，C组患者胚胎着床率、活产率高于A组，差异有统计学意义(P<0.017)；C组胚胎着床率、活产率高于B组，但差异无统计学意义(P>0.017)。A、B组患者均无早产死胎。C组患者中，10例双胎均未行减胎术，2例29+周双胎早产死胎。3组患者均无畸形儿出生。详见表2。

表2 3组患者治疗结局比较

注：与C组相比，*P<0.017

3 讨 论

目前，胚胎种植失败是困扰辅助生殖技术的一大难题。子宫内膜只在短时间内允许胚胎种植，称为子宫的“种植窗”，此时，多种体液因子及细胞参与调节，其中，hCG起到至关重要的作用。hCG是由胎盘合体滋养细胞合成的一种糖蛋白激素，宫腔灌注hCG对ET影响的具体作用机制尚未完全阐明,可能以旁分泌形式作用于血管内皮细胞和子宫内膜上皮细胞等受体,从而使母-胎界面血管形成； hCG还可能延长子宫内膜的种植窗。研究[6]显示，宫腔灌注500 U hCG可提高反复着床失败患者种植窗外周血调节性T细胞百分比，诱导免疫耐受，促进胚胎植入。国内外关于宫腔灌注hCG对ET妊娠结局的影响报道不一。有研究[7]发现，宫腔内注射500 U或1 000 U hCG并不能改善ET妊娠结局，也有研究[8]发现，宫腔灌注700 U hCG 可提高ET临床妊娠率。本研究结果显示，A组患者单独宫腔灌注500 U hCG可改善F-ET妊娠结局，其中，A组患者临床妊娠率(35.56%)低于B组(45.45%)、C组(60.00%)，差异无统计学意义(P>0.05)；着床率(21.84%)低于B组(31.76%)、C组(43.53%)，差异有统计学意义(P<0.05),可能与宫腔灌注刺激宫颈及子宫内膜，导致子宫收缩波加强有关。

阿托西班是一种催产素和血管紧张素的混合受体拮抗剂,对子宫有高度特异性。关于阿托西班用于早产保胎的研究较多，不仅疗效好，安全性也更优越[9]。研究[10-11]发现，阿托西班可通过抑制缩宫素/缩宫素受体系统降低内膜收缩频率，丰富血运，改善内膜容受性，从而改善胚胎着床率和妊娠率。也有研究[10]发现，阿托西班能明显抑制子宫收缩波，改善ET患者临床妊娠率及着床率。反复着床失败患者囊胚解冻移植前给予阿托西班预处理可明显改善患者的妊娠结局[12]。本研究结果显示，B、C组患者使用阿托西班预处理后，临床妊娠率均高于A组，流产率均低于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。所有静脉推注阿托西班的患者，无任何不良反应发生。有文献[13-14]报道，新鲜周期ET前使用阿托西班，不能改善正常人群的妊娠结局，提示阿托西班更适用于反复着床失败的患者。

无论是自然周期还是助孕周期，适当的子宫收缩有助于配子、胚胎的植入，但过多或过强的子宫收缩会对胚胎植入产生负面影响。本研究结果显示， C组患者着床率(43.53%)和活产率(57.78%)高于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)；临床妊娠率(60%)和多胎妊娠率(37.04%)高于A、B两组，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能是hCG宫腔灌注改善了宫腔的内环境，提高了子宫内膜的容受性，而阿托西班抑制了因宫腔灌注和移植诱发的子宫收缩波，但具体作用机理尚需进一步探讨。但多胎妊娠早产发生率达50%，早产死胎率达20%，应引起临床高度重视。因此，建议单囊胚移植，从而提高抱婴率。

综上所述，F-ET前给予阿托西班联合hCG宫腔灌注可明显改善F-ET妊娠结局。本研究样本量较小，后期还需采用多中心、大样本的前瞻性随机试验来进一步证实阿托西班联合hCG宫腔灌注对F-ET妊娠结局的影响。

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