根管治疗后冠部不同修复方式形成微渗漏的研究进展

黄琛琛

根管治疗是目前牙髓病与根尖周病最根本、最有效,也最常用的治疗方法。经过根管治疗的患牙，牙冠必然存在硬组织的缺损，此类缺损使患牙的美观、语言和咀嚼功能受到影响，必须经由临床修复恢复其外形和相应功能。保持牙齿的完整性和减少微渗漏对于提高根管治疗的疗效并延长牙齿的使用寿命具有非常重要的意义。不论是冠部微渗漏还是根尖微渗漏，都有可能使病原体在根管内重新定植，继而引起新的炎症，导致治疗失败。长期以来，根尖微渗漏一直是国内外研究的重点。而近年来，冠部微渗漏逐渐引起广大学者的注意，被认为是根管治疗失败的重要原因[1]。冠部微渗漏的影响因素包括玷污层、根管充填技术、根管充填材料及冠部修复等[1]，当完成根管治疗并修复后的患牙再次出现根尖周病变时，临床医生通常只追寻根管治疗方面的原因，而忽视可能来自冠部修复的因素。本文仅就根管治疗后常用的冠部临时及长期、直接或间接修复方式的微渗漏研究现状进行综述，以期为临床工作提供参考意见。

一、直接修复(充填修复)

充填修复通常无需取模，直接用充填材料在口内恢复牙体的外形和功能。该修复方式发生微渗漏的途径可以是充填材料与牙体组织之间出现裂隙，也可以是充填材料本身出现裂隙导致。牙体冠部直接修复方式可大致分为永久充填及暂时充填(暂封)。目前临床常用的永久性充填材料有银汞合金、玻璃离子体和复合树脂三大类。暂封材料包括氧化锌丁香油酚类、Cavit(暂封膏)类、玻璃离子水门汀类及其他水门汀。

1 暂封材料的封闭效果

根管充填后的患牙，因为种种原因，不能立即进行永久性修复，为了保障根管内的无菌环境，需要对根管口进行暂时的封闭。理想的暂封材料应具备以下要求[2]：①良好的生物安全性；②适宜的凝固速度；③良好的机械性能；④优良的边缘封闭性能：⑤操作简便；⑥充填物易取出；⑦贮存稳定。

1.1 氧化锌类暂封材料 氧化锌丁香油水门汀(zinc oxide-eugenol cement,ZOE)是临床使用最为广泛的髓腔暂封材料，为双组份粉液型水门汀，使用时需临时调制。国内外研究[1，3]均证实在其封闭的髓腔或根管内短时间就会出现明显的微渗漏。即使当严密充填的厚度>3.5 mm时，ZOE对根管内的可靠封闭效果也仅有1周[3]。IRMTM暂封材料(Dentsply Caulk,美国)作为加强型氧化锌，使用方法上与ZOE类似，凝固后硬度大于ZOE，但并没有数据表明其具有更优越的封闭性能。

1.2 Cavit类暂封剂 这是一类以氧化锌为基质，含有硫酸钙等多种成分的预成膏状制剂，使用方便，不需调制。该材料在口内吸收水分后发生膨胀，与牙体形成更紧密的粘接，市场可见Caviton、Cavizol、Cavit-G、Cavit等剂型，其中以Caviton封闭性最佳[4]。Barthel等[5]的实验表明，Cavit类暂封剂厚度>3 mm时，其对根管的封闭效果可达2周。

1.3 玻璃离子体 玻璃离子水门汀是一种自粘结充填材料，是目前临床常用的唯一通过化学粘接与牙体组织结合的材料。由于可释放氟，并有一定抑菌作用，玻璃离子被广泛应用于牙体充填。玻璃离子水门汀在使用时需粉液混合调制，凝固后具有较好的硬度和密封性。以玻璃离子水门汀充填冠部，根管的封闭可达1个月以上[6]。随着材料学的发展，玻璃离子类材料出现了树脂加强型和银粉加强型等改良产品，改良后的玻璃离子或具有更好的粘接性能，提高了密封性能，或在强度上有所改进，能承受更大的抗力[7]。这些改进使玻璃离子作为暂时充填物可以维持更长的时间，而对于将被替换的乳牙更可直接用作永久性充填物。银粉玻璃离子的问世，因该类材料既具有玻璃离子的粘接性能，又具有金属般的耐磨性，在临床工作中常应用为长期充填材料。但研究[8-9]表明，由于加入了银粉颗粒，玻璃离子与牙体组织之间的粘接性能受到影响，且在固化初期，材料表面会出现明显的磨耗。刘军[10]的实验结果表明,银粉玻璃离子的密封性不如GC fuji IX玻璃离子。而树脂改良型玻璃离子的密封性仍不及复合树脂。作为手调型材料，玻璃离子水门汀的均质性也难以保证。介于材料本身的局限性，不建议把玻璃离子水门汀作为恒牙的永久性充填物。

1.4 其他水门汀类材料 磷酸锌水门汀和聚羧酸水门汀是口腔科常用的垫底材料和暂时填充材料，粘结性较好。但吕银鹏等[2]的实验表明，这两类充填材料与玻璃离子体相比，密封性能较差。

2 长期或永久性充填修复的封闭效果

长期以来，根管充填后的牙齿多认为应该进行桩冠或者全冠保护。近年来，微创观念越来越得到牙医的认可，认为余留牙体硬组织抗力足够的患牙，仅以充填的方式就可以获得理想的的修复效果。临床常用的长期充填材料有银汞、复合树脂两大类。

2.1 银汞合金 银汞合金作为牙体充填材料，应用超过百年。虽然这种材料本身并不具备粘接性，但在硬固过程中发生的微膨胀可以使它与牙体组织紧密接触，而且材料本身在口腔环境中几乎不会发生溶解。由于其优越的物理性能，在相当长的时期内都是咬合力较大的后牙较理想的充填材料。但有研究[11]表明，与玻璃离子(包括银粉玻璃离子)相比，银汞合金的微渗漏更大。

2.2 复合树脂 复合树脂是近些年发展最快的牙科充填材料。随着纳米技术的发展，复合树脂的物理性能越来越好，甚至有些材料强度和弹性模量已接近牙釉质。Yavari等[12]曾在实验中分别以矿物三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate, MTA)、银汞合金和复合树脂封闭根管治疗后的根管口，结果表明，在人工唾液中银汞和复合树脂封闭的根管比用MTA封闭的根管出现微渗漏的时间更晚。该小组在另一个实验中发现[13]，玻璃离子封闭组和复合树脂封闭组在两周内的微渗漏无差异，而MTA组的微渗漏更少。在Korasli等[14]的实验中，虽然各品牌、型号的复合树脂产品之间存在差异，但都表现出良好的封闭性，尽管微渗漏不可避免地产生，但都没有进入髓腔和根管。近年来出现的流动树脂，因其出色的操作性、自流平的性质，广受欢迎。有研究[15]表明，流动树脂与普通可加压充填的树脂具有相同的抗微渗漏性能，如果先用流动树脂衬底，再用可加压树脂充填，可能会获得更好的冠部封闭性。吴锦涛等[16]在一项研究中指出：树脂的充填方法会对其微渗漏产生影响。并认为，斜向分层充填比水平分层和整体固化更能减少微渗漏的发生。也有学者认为[17]，相对复合树脂充填材料，粘接剂的选择对窝洞边缘的微渗漏影响更大。

二、冠部修复体(间接修复)

冠部修复体通常以间接修复的方式完成。需要进行根管治疗的患牙，大多伴有冠部的较大缺损。当直接充填无法恢复其功能时，就需要进行间接修复治疗。目前，冠部修复体主要包括全冠、桩核冠和嵌体类(包括嵌体、高嵌体和髓腔固位冠等)。修复体的材质包括金属、烤瓷、全瓷、树脂等。临床医生根据患牙的情况和患者的诉求选择最适当的修复方式。修复体在体外制作完成后，需经过粘接步骤固定于牙体组织上，微渗漏主要来自修复体与牙体硬组织的粘接界面边缘。修复体本身并不具有溶解性和粘接性，位于界面上的粘接剂和/或粘接水门汀对微渗漏的产生起到非常重要的作用。

1 金属与烤瓷修复体的封闭性

Bhandari等[18]分别以玻璃离子水门汀和复合树脂对制备后的离体牙进行金属全冠粘接，认为在金属与水门汀交界面的微渗漏要大于牙体硬组织与水门汀的交界面，玻璃离子水门汀组的微渗漏显著高于复合树脂组。对于金属烤瓷冠，姜明欣等[19]认为，树脂类粘接系统抗边缘微渗漏性能优于玻璃离子类黏固剂，适于黏固金属烤瓷全冠修复，是临床首选粘接材料。根管治疗后的牙齿，髓腔内的空间多有树脂或其他衬垫材料，这可能会影响金属和牙体硬组织的粘接，但粘接水门汀的应用，使其封闭性并不会受到显著影响[20]。

2 全瓷修复体的封闭性

全瓷修复体美观程度高，瓷料的机械性能不断改进，材质种类也越来越多，应用越来越广泛。不论后牙还是前牙，口腔医生都可以根据临床需要，选择相应的全瓷材料进行修复。全瓷修复体的修复方式很多，有些不进入髓腔，有些则进入髓腔，甚至会进入根管口，不论哪种修复，都需要使用黏结剂进行粘接。有学者[21]认为，树脂粘接系统的微渗漏低于玻璃离子水门汀，全瓷冠的边缘密合度高于钴铬合金冠，微渗漏系数更小。Bitter等[22]在实验中发现，自酸蚀或者全酸蚀系统处理过的根管壁，会出现特殊的纳米渗漏现象，而自粘接树脂水门汀可以防止这种现象的发生。但是如果这种渗漏发生在冠部修复体的边缘，则实验中的封闭剂都不能对根管实现完全的密封。

不同品牌不同型号的的粘接剂会显示出不同的抗微渗漏能力[23]，不论选择何种瓷修复体或粘接剂，牙本质部分的微渗漏都比牙釉质部分显著[24]。

近来有含树脂成分的纳米瓷块问世，其成分的调整旨在改善材料的韧性，使其更适合口腔的压力环境。但已有实验[25]表明，这种材料制作的髓腔固位冠与其他瓷块相比，在抗折性能上没有优势，而微渗漏则更明显。故其生产者也声明这类材料并不适合做冠修复，仅建议用于嵌体修复。

嵌体修复曾由于边缘线较长，被认为可能比冠修复更容易出现微渗漏。高质量粘接剂的出现则解决了这个问题。

3 树脂修复体

虽然树脂修复体没有全瓷修复体的美学性能好，强度也较弱，但相比于金属和全瓷修复体，树脂修复体的价格更低廉，对一部分患者来说，也是一种可选择的修复方案。Dejak等[26]在实验中证实，树脂嵌体材料本身和与牙体的粘接界面所受的接触应力均小于直接修复时充填的复合树脂很多倍。间接修复时牙体组织所受的潜在损害也小于直接修复。在直接修复中由于树脂聚合收缩而令牙体承受的应力，在间接修复的过程中几乎是微不足道的。故认为树脂嵌体比直接树脂充填可以获得更好的物理性能，并且微渗漏也更小。Jaberi等[27]认为，同样的树脂粘接，咬合面(釉质粘接)的微渗漏程度低于牙颈部(牙本质粘接)。

4 桩(核)

当患牙剩余的牙体组织不足以提供修复体的固位时，对于根管治疗后的牙来说，桩(核)冠是最常用的修复体。桩(核)不仅有增强固位力的作用，同时应该具有封闭根管和防止冠部微渗漏的作用。临床常用的桩有定制桩和预成桩，定制桩通常为金属铸造，也有瓷质桩(核)；预成桩有金属、纤维树脂、全瓷等不同类型。桩通过水门汀或其他粘接材料固定于根管内。粘接界面涉及根管壁、粘接材料、桩核表面，其粘接可靠性和抗微渗漏性也和这三个因素密切相关。柳青青[28]的研究表明,乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)和次氯酸钠冲洗的根管壁可以获得理想的粘接面结构，郑政等[29]在实验中发现，粘接金属桩(核)时，如果粘接剂为玻璃离子水门汀，双氧水和生理盐水交替冲洗的根管比用EDTA和次氯酸钠冲洗的根管微渗漏更小。柳青青[28]的研究还表明：预成金属螺纹桩与铸造平滑桩对根管冠方的封闭能力无明显区别。也有学者[30]在系列体外试验中发现，加载同样的负荷时，纤维树脂桩的微渗漏大于金属桩，而没有加载负荷的实验组微渗漏明显小于加载负荷组，认为桩(核)冠的边缘封闭性与负荷和桩(核)材料的刚性有关。但也有反对意见认为，在加载负荷的情况下，纤维树脂桩和瓷质预成桩比金属铸造桩的微渗漏小，这可能是由于实验中用的粘接材料不同所致[31]。

具有粘接性能的水门汀比普通水门汀粘接的微渗漏更小，但桩(核)的适应性尤其是颈缘的密合性比水门汀的选择更重要，相较于使用传统水门汀，桩(核)及冠都用树脂粘接时，微渗漏最小[32-34]。

对于桩核修复的时机对根管渗漏的影响，陈梅等[35]的实验表明，即刻修复可能比延期修复微渗漏更小。Oliveira 等[36]在离体牙上的实验则表明，根管治疗后的患牙仅行桩核修复，用复合树脂进行粘接，但不进行冠修复粘接，平均在22.4天后开始有微渗漏发生。

相比于复合树脂黏结剂，玻璃离子水门汀的粘接性能被认为是较弱的，但绝大多数复合树脂的固化都对唾液污染很敏感，而玻璃离子水门汀即使在有唾液的情况下，其粘接的密封性也不会有显著变化[36]。

三、小结

微渗漏常常发生在修复后的牙齿出现缺损或者修复体折裂之前，所以也常常被看作牙体治疗失败的前兆。不论是根管内微渗漏，还是牙体与修复体边缘微渗漏都是口腔医生临床工作中不愿看到的。迄今，还没有一种材料被证明可以完全密封、实现零渗漏，目前临床只能在所知范围内结合患者口腔情况，选择微渗漏相对最小的修复方式。对于暂时封闭，氧化锌水门汀暂封不超过1周，Cavit暂封不超过2周，2周以上需使用玻璃离子水门汀或复合树脂。直接充填修复的患牙，根管口应以复合树脂封闭，修复材料以复合树脂加复合树脂黏结剂充填的微渗漏最小。如果无法实现对唾液的绝对隔离，可以选择玻璃离子水门汀，每3个月复查充填情况。间接修复后的牙体微渗漏小于直接充填修复的患牙，尤其是缺损累及颈部的患牙，其微渗漏情况与修复体契合性和粘接剂种类关系最密切。在修复体精确契合的前提下，尽可能使用复合树脂粘接水门汀并联合应用复合树脂黏结剂。不论是桩(核)还是冠，都应该尽早实现修复粘接。

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