儿童期心理虐待、无法忍受不确定性与强迫症严重程度的关系*

强迫症(Obsessive-compulsive Disorder，OCD)是精神心理科临床常见病，患者持续体验一些自己不想要或试图压制的闯入性动机、信念或意象，及一些冲动性的反复动作，往往伴随显著的焦虑不安和沮丧，女性患病率略高于男性[1,2]。强迫症往往造成较大的心理痛苦和功能损害，在临床治疗方面，药物和认知行为治疗是两个重要的方向[3,4]。尽管强迫症在临床治疗方面取得了很大的进展，但是，也存在患者对治疗反应差、易复发、症状残留等方面的问题[5,6]，导致占用大量医疗资源，影响社会生产效率，增加社会照顾负担。因此，针对强迫症病原学方面的探讨，并开展相关的知识普及预防工作具有重要意义。

从现有的研究看，强迫症患者在人格特征、认知决策、情绪体验与认知方面都存在易感性，如李妍等[7]研究发现，重度强迫症患者EPQ测试中的神经质维度评分高于轻度和中度。SCL-90中敌对、恐怖、偏执、精神病性因子分也高于轻度和中度，而且王高等[8]的研究发现，强迫症患者的人格持征与其父母相关，强迫症父母在神经质、精神质、内向性等方面高于对照组，这意味着具有更差的情绪稳定性、更多的回避退缩和自我压抑，容易出现子女教养方式方面的问题；Pushkarskaya H等[9]的研究表明，强迫症患者在模糊情境下会出现决策困难和动作执行能力下降，因此，父母不恰当的教养方式、认知决策功能不良可能成为强迫症的心理病理基础。

重视童年期经历、人格特征对心理病理的影响一直是心理学的传统，Briere J等[10]的研究发现，儿童期虐待容易造成不安全的亲子依恋，增加其成年期社会适应和人际交往的困难，并导致出现更多的心理症状；刘晓杰等[11]的研究发现，医学生儿童期心理虐待与忽视与认知偏差、自我价值感有相关性，受虐学生的认知偏差程度越严重，其自我价值感越低，进而增加抑郁、焦虑、社交困难的风险。另外，无法忍受不确定性作为一种人格特质，其与心理健康的关系也受到研究者重视，研究发现，高无法忍受不确定性个体有更高的焦虑水平，并对模糊或不确定性信息作出威胁性评估，并产生更多的负性情感[12，13]。

综上所述，本研究拟探讨强迫症患者儿童期心理虐待、无法忍受不确定性与症状严重程度的关系，以更好地揭示强迫症的病理机制，为临床干预提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年6月～2017 年6月在德安医院就诊的强迫症患者60例为研究组。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition，DSM-Ⅴ)中关于强迫症的诊断标准[1]；(2)排除其他精神疾病、脑器质性疾病、物质滥用及严重躯体疾病者。患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。研究组男26例，女34例；年龄26～54岁，平均(31.2±11.6)岁；高中22例，大学及以上38例；居住地城镇32例，农村28例。选取参加健康体检的人群50人为对照组，其中男23人，女27人；年龄21～49岁，平均(32.57±7.85)岁；高中17人，大学及以上33人；居住地城市29人，农村21人。两组男女构成比、年龄、学历、居住地比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 儿童期心理虐待量表(Child Psychological Maltreatment Scale, CPMS)[14]该量表由潘辰等编制，包含23个条目，合并为恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容等5个因子，采用0～4级评分方法，分数越高表示心理虐待越严重，该量表有较好的信效度指标，在国内得到广泛应用。本研究中量表的内部一致性系数为0.81。

1.2.1.2 简版无法忍受不确定性量表(Intolerance of Uncertain Scale-12, IUS-12)[15]该量表包含12个条目，合并为预期性行为、抑制性行为、预期性情绪等3个因子，该量表采用1～5级记分，分数越高表示越无法忍受不确定性。本研究中量表的内部一致性系数为0.79。

1.2.1.3 耶鲁-布朗强迫症量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, YBOCS)[16]该量表为0～4级记分，由10个条目组成，前5个条目评定强迫性思维，后5个条目评定强迫性行为，分数越高，表示强迫症状越严重。本研究中该量表的内部一致性系数为0.87。

1.2.2 施测方法 由经过量表使用方法培训的研究者监督对研究对象的心理评定及处理可能的突发事件，评定前对被试者宣读统一指导语，确定被试理解后开始评定，被试者独立完成量表后，由研究者当场收回。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0对采集的数据进行统计学处理。以独立样本t检验比较两组儿童期虐待、无法忍受不确定性的差异；以Pearson相关分析、多元回归分析及路径分析确定儿童期虐待、无法忍受不确定性与强迫症状的相互关系。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童期CPMS、IUS-12评分比较 研究组CPMS恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容因子及IUS-12预期性行为、抑制性行为、预期性情绪因子分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 研究组CPMS、IUS-12与YBOCS的相关分析 相关分析的结果表明，研究组YBOCS强迫性思维与CPMS恐吓、纵容及IUS-12预期性行为、预期性情绪呈正相关(P<0.05,P<0.01)；YBOCS强迫性行为与CPMS恐吓、贬损、干涉、纵容及IUS-12预期性行为、预期性情绪呈正相关(P<0.05,P<0.01)。见表2。

表1 两组儿童期CPMS、IUS-12评分比较

表2 研究组CPMS、IUS-12与YBOCS的相关分析(r)

注：*P<0.05，* *P<0.01

2.3 研究组CPMS、IUS-12与YBOCS的回归分析 以研究组YBOCS强迫性思维、强迫性行为为因变量，以CPMS、IUS-12的因子分为自变量进行多元回归分析。结果表明，预期性情绪进入强迫性思维的回归方程(P<0.05)，对强迫性思维变异的解释率为0.191；恐吓、预期性情绪进入强迫性行为的回归方程(P<0.05)，对强迫性行为变异的解释率为0.319。见表3。

表3 研究组CPMS、IUS-12与YBOCS的多元线性回归分析

3 讨论

强迫症的病理机制比较复杂，在诊断、治疗、预后等方面仍存在一些问题，现有研究表明，强迫症患者存在更严重的睡眠节律障碍，且其睡眠节律障碍与对rTMS治疗的反应有关；有些精神分裂症患者可伴发强迫症状，或者强迫症状是其初始病理表现[17,18]， 提示强迫症可能与其他精神障碍存在关联。

本研究发现，研究组CPMS恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容因子及IUS-12预期性行为、抑制性行为、预期性情绪因子分均高于对照组，这一结果说明，强迫症患者经历更多的童年期心理虐待，而且具有较高的无法忍受不确定性。恐吓、忽视、贬损、干涉、纵容等属于比较隐蔽的儿童虐待行为，其在东方文化背景下具有更大的普遍性，而且更容易被忽视。在现实的家庭教养中存在明显的两极分化：一方面轻视个体发展的主体性，期望通过父母的示范和严格教养引导孩子成长，对恐吓、贬损和忽视等心理虐待行为有更多的宽容，而且习惯于发现和放大孩子的不足，并以此作为促进孩子进步的手段，因为“骄傲会使人落后”；另一方面，“包办代替”问题仍然具有一定的普遍性，父母会忽视孩子的自我发现、自我探索，加上缺乏多元化发展的思路和现实性，父母为代表的成人世界可能会无视甚至纵容孩子人格方面的缺陷，只关注孩子的学习成绩，这两个方面导致个体在承受巨大的成长压力的同时，缺乏应对现实困境的经验和技能。前人研究发现，个体在儿童期遭受的心理虐待与其反刍思维(Rumination)关系密切,反刍思维是个体过度地关注、反复地分析与体验负性信息、情感和信念，但是并不积极地采取积极解决问题的行为策略[19～21]，被认为是一种消极的认知方式，与抑郁、焦虑等多种心理障碍关联。有学者认为反刍思维是强迫症的元认知基础，与强迫症患者的不可接受信念显著关联[22]。另外，儿童期心理虐待可造成大脑结构或功能异常，使个体出现负性信息注意偏向、决策困难及行为实施效能下降[23]，增加出现强迫症的风险。

无法忍受不确定性是个体对不确定性情境或事件进行感知、解释和反应的认知偏差，它影响个体的认知、情绪和行为反应，高无法忍受不确定性个体对于威胁性信息有更高的敏感性和认知偏向，在模糊或不确定情景下，会产生更多的焦虑和担忧等消极体验[24～26]，加上对行为实施条件的完美主义和理想化标准，导致其认知决策困难和回避退缩。进而导致矛盾的信念、体验和行为方式，最终出现强迫症表现。

对研究组强迫症状与心理虐待、无法忍受不确定性的相关和回归分析结果发现，恐吓、贬损、干涉、纵容、预期性行为、预期性情绪对其强迫症状严重程度有一定的预测性，预期性情绪对强迫性思维变异的解释率为0.191；恐吓、预期性情绪对强迫性行为变异的解释率为0.319，预期性情绪是对未来不确定性事件产生的信念或情绪，多表现为严重的焦虑不安和压力体验，心理学研究认为，情绪是重要的动机系统，可显著影响个体的认知评价，并对行为起到激发或抑制作用[27，28]，强迫症患者对于不确定事件的负性情绪体验成为其出现强迫性思维和行为的重要基础。

综上所述，本研究发现强迫症患者存在更多的儿童期虐待，有更高的无法忍受不确定性，其症状严重程度与恐吓、预期性情绪显著关联。未来的工作可以开展纵向追踪及干预性研究，考察儿童期心理虐待及其干预措施对于减少强迫症状的作用。另外，可以通过探讨认知行为干预对强迫症个体的无法忍受不确定性的影响，来考察其改善强迫症状的认知机制。