预注小剂量艾司洛尔对无抽搐电痉挛治疗的心脏保护作用*

王凤芹1 任国强 朱建雷 张朝霞1 韩 超

无抽搐电痉挛治疗(Modified Electroconvulsive Therapy，MECT)是在全身麻醉下以一定量电流通过患者头部，刺激大脑皮层引发癫痫样放电，使之发生一系列的生理生化反应，促进脑部代谢重新达到平衡状态，从而达到治疗精神疾病的目的。MECT起效快，安全性高，但MECT可引起迷走神经及交感神经的兴奋，导致心率、血压的剧烈变动，心电图也会出现心律失常及类似心肌缺血样变化，对年龄较大或有潜在心血管病变者风险较大[1]。本研究拟预注小剂量艾司洛尔，观察血压、心率及心电图的变化，探讨艾司洛尔对MECT的心脏保护作用。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究已取得潍坊市精神卫生中心伦理委员会的批准。选取2018年6～9月在潍坊市精神卫生中心行MECT的精神疾病患者120例。入组标准：(1)所有患者均为原发性精神障碍，参照国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断标准；(2)符合MECT适应证；(3)美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：(1)有重大心脑系统疾病者；(2)有药物或酒精依赖史者；(3)有MECT禁忌证者。采取随机分组的方法，分成心脏保护组和对照组，每组60例，心脏保护组男30例，女30例，年龄16～63岁；对照组男28例，女32例，年龄17～63岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室平卧位，监测血压、心率、心电图，建立静脉通道，缓慢静注阿托品0.5 mg,丙泊酚1.5 mg/kg，意识消失后继之静注氯化琥珀胆碱0.8 mg/kg，观察至去极化结束，心脏保护组根据体质量注射30～50 mg艾司洛尔，对照组不予处理，随后通电治疗，发作结束后测量心电图、血压。整个麻醉过程血氧饱和度控制在98%以上。

1.2.2 治疗方法 采用美国鹰赛医学技术公司生产的醒脉通治疗仪治疗，取双颞叶安放电极，通电时间由醒脉通治疗仪自动设定，以年龄为参数，依照发作时间调整刺激电量。

1.2.3 观察、记录指标 监测麻醉前、MECT发作结束后1 min内的心率、血压。使用康泰医学系统产心电图机，于麻醉前、治疗后即刻(抽搐停止时)采集心电图，测量ST段、T波、QT-c间期。用治疗后心率、血压、QT-c间期减去治疗前数值计算得到两者差值，并记录。记录发作时间。

2 结果

2.1 两组治疗前后QT-c间期、血压、心率差值比较 与对照组比较，心脏保护组治疗前后血压、心率差值较小(P<0.05)，QT-c间期差值较大(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后QT-c间期、血压、心率差值比较

2.2 两组心电图指标比较 心脏保护组ST段压低2例(3.3%)、T波改变1例(1.7%)，对照组ST段压低26例(43.3%)，T波改变14例(23.3%)，心脏保护组ST段压低、T波改变均少于对照组(χ12=16.596，P=0.000；χ22=7.925，P=0.005)。

2.3 两组发作时间比较 心脏保护组发作时间(26.43±0.97)s，对照组发作时间(26.90±1.06)s，两组比较差异无统计学意义(t=1.776，P= 0.081)。

2.4 两组不良反应比较 心脏保护组未发现心律失常，对照组有心律不齐1例，房性早搏1例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。心脏保护组治疗后头痛发生3例(5.0%)，对照组头痛发生14例(23.3%)，对照组头痛发生率高于心脏保护组(χ2=8.292，P=0.004)。

3 讨论

MECT时的电流刺激诱发的癫痫样放电对机体而言是一种伤害性刺激，可导致机体交感神经-肾上腺系统及迷走神经系统的激活，促进内源性儿茶酚胺大量释放，促使血压升高，心率加快，使患者发生心律失常的可能性增高[2]。交感神经兴奋导致血流动力学剧烈波动可能会出现心脑血管意外等严重并发症。对于合并心脑血管疾病的患者以及老年患者要尤其注意[3]。心血管系统并发症是电痉挛治疗致死的主要原因[4]。文献报道[5], 有缺血性心肌梗死、高钾血症、心动过速的患者在接受MECT治疗后,出现了致死性的心律失常或心脏骤停 。

多年的基础研究和临床实践业已证明，良好的围麻醉期循环管理、平稳的血流动力学状态是患者迅速康复的重要保证[6]。反之治疗期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈、心肌缺血会使治疗危险性大增。本研究对照组治疗后收缩压最高升至217 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率最高者170次/分，虽然是一过性，但仍存在心脑血管意外的可能。相较而言，应用艾司洛尔的心脏保护组有着更平稳的血流动力学表现，收缩压最高185 mm Hg,心率最高130次/分。治疗前后心脏保护组收缩压、舒张压、心率变化差值要小于对照组(P<0.05)。艾司洛尔能够抑制应激反应，减少应激造成的儿茶酚胺释放，有效控制术中血液动力学的过度改变，使得患者在术中的血压、心率变化平稳[7]。

心电图是记录心脏每个心动周期，所产出电活动的曲线，对诊断心律、传导、心肌缺血、心梗等有较大意义。MECT可以导致心电图的异常变化。李红等[8]对接受MECT的100例精神障碍患者心电图进行了初步分析，心电图异常率高达75%，即使在健康年轻人中异变率依然很高。李宁等[9]对1 000例MECT心电图进行了分析，心电图异变率为68.2%。本研究对照组心电图异变率为66.7% ，与以上两项相关研究一致。MECT可兴奋迷走及交感神经，使心率、血压一过性骤升，影响心肌供血及心脏神经传导系统，虽然心电图变异会在治疗后恢复，但对心脏的影响仍应受到重视。

Q-T间期代表心室除极和复极时间之和,等于心室肌细胞的整个动作电位持续时间，结合R-R间期采用Bazett公式计算校正的Q-T间期称QT-c间期。本研究中两组QT-c间期均有不同程度缩短，心脏保护组较对照组更为明显(P<0.05)。这一点与黄健强等[10]的研究有些不一致，可能与心电图的采集时间及样本数量有关。短的QT-c间期更有利于心脏复极，对MECT的安全更为有利。

对于缺血性心脏病患者麻醉的关键是手术期间维持循环动力学稳定，抑制应激反应，保证氧供，减少氧耗，维持氧供需平衡[8]。有研究证明，围术期应用β受体阻滞剂，可改善老年患者、合并心血管疾病患者的预后[2]。艾司洛尔是超短效的无内在拟交感神经活性的选择性β1受体阻滞剂，通过抑制心脏、减慢心率来降低心肌需氧量[1]，治疗剂量无明显的膜稳定作用，静注1～2 min开始起效，消除半衰期仅9 min，易控制、安全性高、效果显著。本试验也发现应用艾司洛尔可以有效降低心率，平稳血压，减少心律失常、心肌缺血的发生，心脏保护组无心律失常发生，对照组有1例心律不齐，1例房性早搏，两组之间比较差异并没有统计学意义(P>0.05)，这可能与样本数量少有关，还有待于进一步研究。ST段及T波可以有效反应心肌供血，对照组治疗后有26例出现ST段压低，14例出现T波低平或倒置，这可能是MECT后心率过快影响心肌供血所致，相比而言心脏保护组只有3例出现ST段或T波低平，个别心电图甚至要优于治疗前心电图。已有研究证明，艾司洛尔在围术期防止心肌缺血方面非常有效，并可以减少远期心脏事件[6]，具有很好的心脏保护作用。

脑电图检测的发作时间是评价MECT治疗效果的重要指标。癫痫发作最佳时间目前没有统一标准[11，12]。美国精神病学会建议最短的抽搐时间不应短于25 s。有研究认为艾司洛尔有可能缩短MECT发作时间[4]，因此本研究采用了小剂量艾司洛尔于电刺激前应用，以期避开电刺激期，减少对MECT痉挛发作的影响，结果显示心脏保护组发作时间为(26.43±0.97)s，对照组发作时间为(26.9±1.06)s，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

部分患者MECT治疗后，尤其是初次治疗后会有不同程度的头痛发生，本研究中对照组有14例头痛发生，与王晓敏等[13]的研究基本一致，心脏保护组只有3例头痛，艾司洛尔有一定的镇痛作用[14]，并可以减轻丙泊酚的注射痛[15]，这对减轻患者的不良反应，增加患者依从性具有非常好的作用。

综上所述，本研究表明MECT对血压、心率及心电图有较大的影响，预注小剂量艾司洛尔可以使血流动力学更加平稳，并且不影响MECT发作时间，并可减少注射痛、头痛的发生几率。