实时剪切波弹性成像联合灰阶超声评估产妇会阴体肌力变化

胡美娟，周爱云，刘娟，徐盼，齐祥飞

南昌大学第一附属医院超声科,江西南昌 330006；

女性盆底功能障碍性疾病是指因盆腔支持结构缺陷或损伤及功能障碍造成的一组疾病，主要表现为盆腔器官脱垂、压力性尿失禁和粪失禁等[1-2]。女性盆底从垂直方向分为前、中、后3个腔室，前盆腔包括膀胱、尿道和阴道前壁，中盆腔包括阴道顶端、子宫，后盆腔主要包括阴道后壁、直肠、肛管和会阴体，盆底功能障碍可量化到各个腔室，目前关于前、中盆腔功能障碍的研究较多，而后盆腔功能障碍报道较少[3-7]。本研究拟利用剪切波弹性成像（shear wave elasticity，SWE）技术初步探讨不同分娩方式对后盆腔支持组织会阴体形态及硬度的影响，为临床医师评估产妇会阴体恢复情况提供信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年12月－2017年8月南昌大学第一附属医院妇产科产后42~56 d行常规复查的初产妇160例（已育组），根据分娩方式不同分为剖宫产组（80例）和阴道分娩组（80例）。纳入标准：年龄25~35 岁，孕前体重指数（body mass index，BMI）均为19~24 kg/m2，孕周37~42 周，胎儿体重2.5~4.0 kg，单胎妊娠；恶露干净；无慢性咳嗽史、便秘史和盆腔手术史。排除近期内严重呼吸道感染、呼吸困难、剧烈咳嗽或不能配合完成相关动作者；排除孕前盆腔器官脱垂和尿失禁家族史。另选择同期健康体检的育龄期未育女性100例作为未育组。3组受检者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 3组一般资料比较（±s）

表1 3组一般资料比较（±s）

分组例年龄BMI 孕周数（岁）（kg/m2）（周）未育组 100 26.91±2.86 21.37±1.76 －阴道分娩组80 27.05±2.46 21.56±1.25 38.86±3.06剖宫产组 80 27.32±2.28 21.16±2.15 38.55±2.23

1.2 仪器与方法 超声诊断仪采用具有SWE功能的法国 Supersonic Imagaing公司 Aixplorer全数字化彩色多普勒超声波诊断仪，SE12-3 腔内探头，频率3~12 MHz。检查前将超声探头覆盖无毒、无害、无污染的水晶泥并套上乳胶套，嘱受检者排空大小便，取截石位等待检查。

二维灰阶超声检查：将探头垂直骶骨置于阴道外口，耻骨联合位于探头12点钟方向，肛门位于6点钟方向，取肛门直肠正中矢状切面，显示会阴体为介于阴道后壁与肛门之间的高回声楔形肌性组织，观察会阴体形态、内部回声及与周边毗邻关系；嘱受检者行最大缩肛动作，将探头稍向头腹侧调整，可见会阴体迅速变细长向头腹侧移动，同时周围的阴道后壁、直肠、脂肪组织等也随之向头腹侧运动，分别测量静息、缩肛状态下会阴体的深度和高度，计算会阴体收缩幅度（深度收缩幅度=缩肛状态下会阴体深度-静息状态下会阴体深度，高度收缩幅度=静息状态下会阴体高度-缩肛状态下会阴体高度），见图1。

图1 女，27岁，正常未育。二维灰阶图像上会阴体为介于阴道后壁与肛门之间的均质高回声结构（箭，A）；静息状态下测量会阴体（箭）的高度和深度值（B）；嘱受检者缩肛动作后，会阴体变细变长（箭），并在该状态下测量会阴体的大小（C）

弹性超声检查：灰阶图像清晰显示高回声会阴体结构，探头轻触阴道外口皮肤表面，不施加外力，启动SWE模式，取样框（扇形）覆盖会阴体，通过发射声辐射叩击组织施加激励，形成彩色编码的图像，稳定探头静置5 s左右，待感兴趣区（ROI）内色彩尽量充填后冻结图像，观察静息状态下会阴体的图像颜色编码，启动定量分析系统（Q-BOX）功能将其置于 ROI，测量会阴体静息状态的杨氏模量值；嘱受检者行最大缩肛动作并将探头向头腹侧调整，观察会阴体弹性图像颜色编码的变化，待图像稳定后冻结，测量缩肛状态下会阴体的杨氏模量值（图2）。弹性成像最大量程采用仪器统一预设值180 kPa，Q-BOX（圆形）直径统一设置为5 mm×5 mm，自动得出 Q-BOX区域内组织的平均、最小和最大杨氏模量值，每次测量取平均杨氏模量值，储存所需图像。

图2 女，26岁，经阴道分娩后46 d。启动SWE模式，静息状态下会阴体（箭）颜色编码为纯蓝色（A）；嘱受检者缩肛动作后，会阴体（箭）弹性图像颜色变亮（B）

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，如杨氏模量值符合正态分布且方差齐，以±s表示，会阴体静息及缩肛状态下超声各参数值组内比较采用配对样本t检验，3组间各参数值比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 会阴体超声形态参数比较 260例受检者均可获得满意的会阴体二维灰阶图像。超声形态参数结果显示，3组受检者会阴体收缩幅度（深度差值和高度差值）差异均有统计学意义（P<0.05），其中阴道分娩组会阴体收缩幅度较未育组明显减低（P<0.05），见表2。

表2 3组会阴体超声形态参数的比较（±s，mm）

表2 3组会阴体超声形态参数的比较（±s，mm）

注：与未育组比较，*P<0.05；与剖宫产组比较，#P<0.05

分组 例数会阴体深度会阴体高度静息状态缩肛状态差值静息状态缩肛状态差值未育组100 15.90±1.53 17.89±1.67 1.99±0.45 8.40±0.72 6.31±0.70 2.10±0.51剖宫产组80 15.48±1.46 16.98±1.53 1.49±0.52*8.79±1.03 7.22±1.11 1.57±0.67*阴道分娩组80 15.58±1.59 16.49±1.80 0.91±0.68*#8.62±1.48 7.94±1.16 0.68±0.49*#

2.2 会阴体杨氏模量值的比较 本研究中 260例受检者均可获得稳定的SWE图像。SWE图像显示，静息状态下、缩肛状态下已育组会阴体杨氏模量平均值较未育组减低，差异有统计学意义（P<0.05）；阴道分娩组会阴体杨氏模量平均值低于剖宫产组（P<0.05）。见表3。

表3 3组静息及最大缩肛状态下会阴体杨氏模量值的比较（±s，kPa）

表3 3组静息及最大缩肛状态下会阴体杨氏模量值的比较（±s，kPa）

注：与未育组比较，*P<0.05；与剖宫产组比较，#P<0.05

分组 例数杨氏模量值t值P值静息状态缩肛状态未育组100 34.60±3.01 44.37±3.98-16.681<0.05剖宫产组80 29.89±3.71*38.38±3.41*-47.217<0.05阴道分娩组80 24.17±4.23*#28.25±4.35*#-15.878<0.05 F值58.482 123.780 P值<0.05<0.05

3 讨论

后盆腔功能障碍性疾病主要是指阴道后壁支持组织损伤，导致阴道后壁脱垂、直肠脱垂和粪失禁等[8-9]。会阴体作为阴道后壁重要的支持组织，具有固定肛门直肠和阴道远端组织、承托盆腔器官、维持大便自禁状态等功能[10]，当受到损伤时其支持能力减弱，可出现后盆腔功能障碍。本研究采用常规超声联合SWE实时观察会阴体形态学及硬度的改变来间接反映会阴体肌力受损程度。

Santoro等[11]用9~16 MHz三维腔内超声对20例健康未育女性研究发现，会阴体深度为（14.53±1.68）mm，高度为（7.51±0.49）mm，宽度为（13.28±1.36）mm。本研究利用 3~12 MHz二维腔内探头测量会阴体大小，从 100例未育女性中得出会阴体深度为（15.90±1.53）mm，高度为（8.40±0.72）mm，该差异可能与样本量、探头频率或种族差异有关。本研究中，静息状态下3组会阴体形态大小无明显差异，而收缩状态下有明显差异，且3组会阴体收缩幅度大小依次为：未育组>剖宫产组>阴道分娩组（P<0.05）。当肌力受损时其收缩形态变化幅度将减低，由灰阶超声结果可见分娩后会阴体肌力减弱，在阴道分娩组中尤为严重。

目前研究表明SWE模量值与肌力结果之间有较好的一致性，可直接通过测量杨氏模量值反映肌力值[12-14]。Chen 等[15]通过 SWE（Ultrasonix RP500 超声系统配备的L14-5/38线阵探头）测量20例未育女性会阴体的弹性值证实了SWE评估会阴体硬度的可行性，并得出健康未育女性静息状态下会阴体平均杨氏模量值为（28.9±4.7）kPa。本研究采用法国Supersonic Imagaing公司推出的 Aixplorer型超声波诊断仪（SE12-3 腔内探头）测量会阴体杨氏模量值，SWE图像上的彩色编码可间接反映组织的硬度，肌肉收缩时组织变硬[12]，肌肉收缩力越强，组织弹性模量值越大，其图像颜色越红；相反，组织越软，弹性模量值越小，其图像颜色越蓝。静息状态下未育组会阴体为亮蓝色，已育组为纯蓝色，未育组杨氏模量值为（34.60±3.01）kPa，剖宫产组杨氏模量值为（29.89±3.71）kPa，阴道分娩组杨氏模量值为（24.17±4.23）kPa，3组差异有统计学意义（P<0.05），故静息状态下产妇会阴体肌力已受损，结果与常规灰阶超声不同，二维灰阶超声图像会阴体周边紧邻肠管及臀部皮下脂肪组织，其边界易受两者的影响，有时较难准确量化，且3组受检者会阴体收缩幅度差值仅为毫米级，需要后续计算前后差值以得出收缩幅度间接反映肌力，而SWE仅需将Q-BOX置于ROI即可客观、准确量化会阴体的硬度值，可避免灰阶超声的上述局限性，提示SWE测量的杨氏模量值更适宜反映肌力的损伤，便于及时发现会阴体的损伤。缩肛状态下未育组、剖宫产组和阴道分娩组会阴体颜色较静息状态变亮，未育组杨氏模量值为（44.37±3.98）kPa，剖宫产组杨氏模量值为（38.38±3.41）kPa，阴道分娩组杨氏模量值为（28.25±4.35）kPa，即3组会阴体缩肛状态杨氏模量值均较静息状态高（P<0.05），会阴体平均杨氏模量大小依次为：未育组>剖宫产组>阴道分娩组（P<0.05），提示会阴体损伤在阴道分娩组更明显，与常规灰阶超声结果相同。未育组为健康对照，会阴体肌力正常水平，其杨氏模量值范围为31~48 kPa；剖宫产组因妊娠子宫重量及激素水平的影响，会阴体肌力受损，弹性值减低；阴道分娩组除受妊娠等多种因素影响外，在分娩时胎头经过软产道致会阴体过度扩张且伴有部分肌纤维断裂，肌力值明显减低，其杨氏模量值显著低于未育组，因此需要提高对顺产的产妇产后进行会阴体肌力复查及早期康复训练的意识。

本研究使用水晶泥填塞避孕套，因其可塑性强，能充分填满避孕套与探头之间的空隙，避免耦合剂在操作过程中易流动使得避孕套与探头之间残留空气，且作为导声层避免会阴体受压影响测量结果。在操作过程中，操作者手要稳，避免滑脱；动作要轻柔，防止会阴体受压变形；在弹性成像的过程中，为了显示收缩前后会阴体颜色梯度的变化，可以适当调整仪器的量程。本研究，未探讨SWE中不同量程、不同探头对弹性测量值的影响，且阴道分娩组中又可分为会阴保护组、会阴侧切组和产钳助产组，本研究未将其细分进行讨论，需后续研究进一步探讨。

总之，本研究通过SWE及二维灰阶超声分析分娩对会阴体肌力的影响，发现到分娩对会阴体肌力会造成不同的损伤，且 SWE较灰阶超声更敏感，可以用SWE技术评估康复训练对会阴体肌力恢复的疗效。

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