支气管镜检查对中下叶肺结核的诊断价值

周明远

云南省楚雄州人民医院呼吸一科，云南楚雄 675000

肺中下叶患发结核病的几率较低，根据现阶段临床资料显示，下叶病变结核病发生率大概在6%左右。相比常规的肺结核，中下叶肺结核具有差异化的临床症状，通过X线照射，其病变形态以及部位都属于非典型性，因此，如果肺部中下叶发生病变是比较容易出现误诊情况[1]。在实际的临床诊断中发现，中下叶肺结核患者具有较高的支气管结核发病率。该次研究主要是探讨支气管镜检查对中下叶肺结核患者的临床诊断价值。方便选取该院2012年12月—2016年12月收治的78例通过支气管镜检查的中下叶肺结核患者作为研究对象，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接受支气管镜检查的中下叶肺结核患者78例，分析其临床资料。其中男性43例，女性35例，最小年龄 16岁，最大年龄 68岁，平均（41.3±2.4）岁；临床表现：咳嗽、咯痰50例，发热27例，咯血 25例，喘息、气促10例，干咳10例，胸痛5例。对所有患者进行胸部X线检查以及CT检查，病灶部位：右肺中叶5例，右肺下叶30例，右肺中叶以及右下肺叶10例，右肺中叶、右下肺叶以及左下肺叶6例，右肺中叶并右肺下叶6例，左肺下叶18例，双肺下叶3例。另有15例患者合并肺膨胀不全或肺不张征象。

1.2 方法

在进行支气管镜检查前，对所有的患者进行常规检查，签署知情同意书。检查项目包括血压、凝血功能、心电图以及血常规等。采用EB-1990i电子支气管（批准文号：国械注进20163223219）进行检查。进行检查之前确定患者没有检查禁忌症，常规局部麻醉，术中医护人员对患者各个肺段支气管粘膜情况进行仔细观察，若发现肺段出现明显病变，应对病变位置进行活检或刷检。

1.3 诊断标准

①确诊标准：病理检查提示结核，灌洗液，刷检、涂片抗酸杆菌阳性。

②支气管结核按照有关资料的分型标准可分为炎症浸润型，溃疡坏死型，肉芽增殖型，瘢痕狭窄型以及管壁软化型5种。

2 结果

2.1 分析患者支气管镜检查结果

对所有患者进行支气管镜检查，有58例患者被确诊为肺结核，32例确诊为肺结核并支气管结核，诊断率为74.36%，见表 1。

表1 患者支气管镜检查结果分析[n(%)]

2.2 支气管结核镜下分型

炎症浸润型患者10例（31.25%），溃疡坏死型患者14例（43.75%），肉芽增殖型患者 4例（12.50%），瘢痕狭窄型患者3例（9.38%），管壁软化型患者1例（3.13%）。

2.3 支气管结核病变部位分布

在分析患者支气管病变位置分布时，有18例患者为单右侧支气管病变，10例患者为单左侧支气管病变，有4例患者为双侧支气管病变。

3 讨论

结核病主要由个体感染结合分枝杆菌致使肺部出现结核性感染所致，主要经呼吸道传播，以发热为肺结核病变活动的主要标志之一。世界卫生组织WHO调查显示全球每年新增约900万结核病患者，每年约有200万人死于结核病[2]，随着现代社会的发展，人口密度以及人口流动的增加，结核病已经成为我国十大死亡病因之一。患者可出现食欲不振、身体消瘦、咳嗽、咯痰、胸痛、咯血等症状，单纯依据临床症状对肺结核进行诊断极易造成疑诊。病原学诊断肺结核主要通过对患者痰液或其他体液标本进行培养观察，查找结核菌。临床上常用的病原学诊断方法为痰涂片、痰集菌以及痰培养，但是临床研究发现采用痰涂片以及痰集菌处理肺结核杆菌检出率受结核杆菌生长速度慢、涂片标本培养环境等方面的影响，导致肺结核杆菌检出率低[3]。影像学诊断主要依据肺CT以及胸部X线，此检查手段可发现肺部病灶边缘出现不规则云雾状空洞或阴影，但是单纯依靠肺部CT、胸部X片诊断结核是一件非常考验能力和经验的事，即使水平再高超、经验再丰富的优秀医生也不能保证可通过影像学结果准确无误的区分肺结核、肺炎、肺部肿瘤等疾病，误诊率较高。PDD检查、结核病抗体检查以及PCR为结核病免疫诊断的主要方式，但这些方法也存在着很大的局限性，其在诊断中的意义不如影像学大，因此免疫学诊断一直处于辅助诊断地位。目前临床有少数患者通过行试验性抗结核治疗结果回顾性诊断肺结核，虽其具有一定的实践价值，但该法不适用于所有诊断不明的结核病患者，尤其是对于症状、体征不典型，X线表现以及痰细菌学检查无法确诊的患者。

该次研究中，诸多患者于临床表现出显著的咳嗽症状，少数患者无自觉症状。经过临床体检发现，患者的PPD检查阳性率以及结核抗体检查阳性率，均表现为一定程度的降低。即使通过选择X线胸片检查的方法可以获得一定的效果，但是最终在疾病确诊的过程中，需要根据病理学结果以及细菌学结果有效确诊[4]。近年来，随着科学技术的快速发展，支气管镜于肺结核疾病患者的临床诊断中，获得了广泛应用。通过支气管镜，不仅能够对气管病灶直接观察，而且针对支气管内病灶可以认真观察，能够立即从病灶中进行取材，对患者实施结核菌检查以及病理学检查，最终获得显著的诊断效果。

支气管镜检查是一项内窥镜技术，临床应用范围广，操作较简单，可发现气管、支气管及肺内深部难以发现的病理改变。结核病支气管镜检查主要通过直接获取患者病灶组织，将病灶组织制成标本而后进行抗酸杆菌涂片检查、结核菌病理学检查从而判定患者是否为结核病，结核病确诊率高[5]。此外，对于痰菌含量少，肺部病灶局限、引流支气管通畅差、肺结核暂时稳定状态、无痰和少痰的结核病患者，支气管镜给予支气管一定机械性刺激后，刷检、灌洗后在患者病变部位直接取材，结核分枝杆菌获取机会大大提高，同时口咽部对标本造成的污染减少。对于部分临床症状及胸部影像学表现不典型的痰菌检查阴性患者支气管镜检查的检出率也较高。

肺中下叶患发结核病的几率较低，下叶病变结核病发生率大概在6%左右，相比常规的肺结核，中下叶肺结核具有差异化的临床症状，通过X线照射，其病变形态以及部位都属于非典型性，因此，如果肺部中下叶发生病变是比较容易误诊的[6-7]。支气管结核是指发生在气管、支气管的粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病,各个年龄阶段的群体都可能会发生支气管结核[8]，在实际的临床诊断中发现中下叶肺结核患者具有较高的支气管结核发病率。有资料显示，女性患发支气管结核的发病率要明显高于男性，该次研究结果表明，58例中下叶肺结核患者中女性患者占52.56%，男性患者占21.79%，该研究结果与其他文献资料的结果相近[9]。研究的78例患者中，有58例患者被确诊为中下叶肺结核患者，诊断率为74.36%，相比常规痰检诊断率有明显提高，其中并发支气管结核32例，占41.03%。早期肺、支气管结核常没有明显的临床表现，部分患者行X线胸部检查也很难发现，常规痰检对活动性肺结核病的诊断率较低，加之病变位于中下叶，使中下叶肺结核患者容易造成较高的误诊率。

结合该研究，总结中下叶肺结核的临床特点，主要有以下几个方面。

①病变位于中下叶，其病变形态以及部位都属于非典型性。

②具有差异化的临床症状，大多表现为咳嗽，咳痰较少，感染、中毒症状较轻，病程较长、迁延，但有少部分患者急性加重起病。

③影像学表现为非典型性，较少有结核的多形性、多样性特点，部份患者表现为大片状均一渗出影，但患者一般状况相对较好。

④肺结核合并支气管结核具有较高的误诊率，支气管结核患者极易被误诊为支气管哮喘，容易将气道狭窄引起的引流不畅误诊为支气管肺癌或者阻塞性肺炎等。

因此，肺中下叶病变经抗炎治疗吸收不明显者应及早行支气管镜检查，以减少肺结核、气管结核的误诊率以及漏诊率。肺结核合并支气管结核具有较大的危害性，并且对肺复张具有重要的影响，甚至会引起患者出现肺毁损等状况。确诊肺结核合并支气管结核、局部支气管明显狭窄者，可在抗结核治疗基础上行介入治疗，降低肺结核合并支气管结核引起的并发症以及后遗症，避免患者出现肺功能进一步恶化，改善患者预后。

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