肺癌活检标本的免疫组化检测在非小细胞肺癌鉴别诊断中的目的及意义

古丽那尔·阿布拉江，刘铭新疆医科大学第一附属医院病理科，新疆乌鲁木齐 830054

近年来，因人们充分意识到烟草对身体的危害性，国家有关部门开展了全面控烟的工作，据有关调查数据显示，美国在近20年当中因肺癌致死的病例显著减少，可尽管如此，肺癌依旧是年龄＞40岁的男性死亡的一个重要原因[1]。现阶段，我国的肺癌发病率依旧较高，而该病作为一种恶性肿瘤类疾病，不仅严重损害了患者的身心健康，同时也增加了患者死亡的风险[2]。对于首诊明确为肺癌的患者，当中约有66.67%处于肺癌晚期，大部分患者只能获取到细针穿刺亦或者是活检小标本[3]，且在这些标本当中，非小细胞癌组织学分型不明确的有30%～50%[4]。医疗技术的发展，在当今这种分子靶向治疗时代，促使对组织学分型提出了更高的要求，WHO推荐将免疫组织化学检测积极用在肺癌组织的分型当中[5]。该次研究，将以360例非小细胞肺癌活检标本（收集于2016年1月—2017年12月）为对象，着重探讨肺癌活检标本的全自动免疫组织化学检测在鉴别诊断非小细胞肺癌中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集该院接诊且经病理学以及临床检查证实为肺鳞状细胞癌或腺癌活检标本360例，其中男性患者193例，女性患者167例；年龄33～76岁，平均（61.24±10.15）岁；腺癌患者201例；鳞癌患者159例。所有患者在检查前都没有接受过靶向治疗亦或是放化疗，且知情同意该研究，获得医院伦理委员会批准，所有病例临床资料齐全。

1.2 方法

①标本处理：所有来源于支气管活检、针刺活检及手术切除标本，离体后立即浸入固定液，并送往该科进行病检。标本经10%中性缓冲福尔马林固定，全自动组织脱水机常规处理及石蜡包埋，3 μm厚度连续切片，常规HE染色，由2名高年资病理诊断医师进行切片观察。

②免疫组织化学：常规3～4 μm连续切片，37℃烤片过夜。采用免疫组化EnVision二步法，阴性对照采用PBS取代一抗，阳性对照则选用已知阳性片。组织切片经二甲苯、梯度乙醇脱蜡至水后，进行EDTA抗原热修复，滴加需检测的标记 p63、TTF-1、CK5/6及 CK7一抗，37℃孵育1～2 h，PBS洗涤，滴加DAKO公司提供的，以辣根过氧化物酶 （HRP）为标记的通用型二抗，37℃孵育30 min，DAB显色约5～10 min （镜下控制染色），苏木素复染细胞核，盐酸酒精分化，组织蓝化，最后进行脱水、透明，中性树胶封片及镜检。

③结果判断：p63和TTF-1主要在细胞核表达，CK5/6主要在胞膜以及胞质中表达，Napsin A主要在胞质中表达。根据阳性细胞数和着色强度进行判读，详细如下：0分，着色强度分提示无色；1分，浅黄色亦或者是黄色；2分，棕黄色。0分，提示阳性细胞数分＜10%；1分，10%～50%；2分，＞50%。若上述2项结果的成绩≤2分，即可判定为阴性；若＞2分，即可判定为阳性[6-7]。

1.3 统计方法

数据以SPSS 20.0统计学软件分析，以[n（%）]表示计数资料，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阳性表达情况评价

鳞癌组的p63表达阳性率为91.82%、CK5/6表达阳性率为94.34%，均明显比腺癌组的6.47%、7.46%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。腺癌组的TTF-1表达阳性率为92.04%、Napsin A表达阳性率为97.01%，均明显比鳞癌组的5.03%、0.63%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 肺癌活检标本免疫组化检测的阳性表达情况分析[n（%）]

2.2 特异性以及敏感性评价

在肺癌活检标本的免疫组化检测中，Napsin A和TTF-1阳性表达对中低分化腺癌进行诊断的敏感性依次为97.01%、75.24%，特异性依次为92.04%、91.82%。而p63与CK5/6阳性表达对中低分化鳞癌进行诊断的敏感性依次是70.15%、90.26%，特异性依次是63.57%、76.29%。

3 讨论

肺癌是全世界范围内最常见的癌症类型，当前在我国其发病率及死亡率均高居癌症首位。在所有肺癌中80%为非小细胞肺癌，其包括腺癌、鳞癌和大细胞癌。在近几年，非小细胞肺癌中鳞癌及腺癌的鉴别诊断越来越受到临床医学的重视，究其原因主要是因为：①在最近的10年当中，诸多医学专家和学者对肺癌的分子靶向治疗提出了更高的要求，比如：ROS1、EGFR以及ALK等基因活化常常发生于腺癌中，而PD-1单抗Nivolumab则往往获批于晚期鳞癌中[8]。②贝伐单抗以及培美曲塞等药物只获批于非鳞非小细胞肺癌当中，若鳞癌患者应用培美曲塞亦或者是贝伐单抗，将会引发严重的不良反应，甚至可以直接导致患者的死亡[9]。由于该种严格限制组织学类型药物在临床上的广泛使用，使得临床明确分型肺癌组织学提出了高要求。

对于首诊非小细胞肺癌患者来说，当中有66.67%左右的患者处于肺癌晚期，且大部分患者都能获取到细针穿刺亦或者是活检小标本[10]。在21世纪初期，临床对非小细胞肺癌支气管内超声引导针吸活检法，也就是EBUS-TBNA，进行了应用，此法能通过超声引导进行穿刺，具有比较高的安全性以及准确性，并在之后的十年中得到了较为迅速的发展。相关资料中有记载，EBUS-TBNA法在诊断肺癌中具有非常高的特异性以及敏感性，能多次重复进行操作，且其标本既能进行常规的病理切片检查，还能为多种分子生物学分析提供重要依据[11]。由EBUS-TBNA法所获得的活检标本，选择分化较好的鳞癌亦或者是腺癌，能通过HE染色的方式进行确诊，针对低分化肿瘤，不能明确其病理组织学亚型的有30%～50%，且其错判率也在15%～35%的范围之内[12]。因细针穿刺获得的小标本中没有太多的肿瘤细胞，并缺乏典型的组织结构，加之分子靶向治疗有着更高的组织学分型要求，所以，如何高效且充分的利用EBUS-TBNA标本完成分子分型以及病理诊断工作，依旧是临床目前研究的一大重点。现阶段，WHO推荐在肺癌组织病理学分型中积极应用免疫组化。此研究结果表明，通过采取EBUS-TBNA法所获得的小标本都能成功检测 CK5/6、TTF-1、p63 以及 Napsin A。

诸多研究发现，通过组织病理学进行验证，对于TTF-1提示阴性且p63提示阴性的患者，明确为非腺癌的特异性非常高，另外，若TTF-1提示阴性而p63提示阳性，则能明确诊断为肺鳞癌，即便是在低分化鳞癌中也具有显著的特异性。若TTF-1以及p63都提示阳性，那么就应对患者进行CK5/6的检测，若CK5/6提示阴性且TTF-1/p63为低比值，需考虑鳞癌。现阶段，临床公认的一种腺癌标志物乃TTF-1，而p63则是鳞癌的一种公认标志物。在人体的机体当中，Napsin A乃胃酶样天冬氨酸蛋白酶，在肺Ⅱ型上皮以及肺腺癌中有表达，且其在肺腺癌中表达的敏感度比表面活性蛋白A、B高，此外，Napsin A也具有非常高的特异性，对于部分TTF-1阴性低分化肺腺癌患者来说，其Napsin A多为阳性。徐晓艳等人[11]的研究表明，在对100例非小细胞肺癌活检标本进行免疫组化检测后，68例肺腺癌患者的Napsin A阳性率为97.1%、TTF1阳性率为92.6%，比32例肺鳞癌患者的3.1%、9.4%高，并且，肺鳞癌患者的p63阳性率为8.8%、CK5/6阳性率为7.3%，比肺鳞癌患者的93.8%、96.9%低，这一结果和该研究具有一定的相似性。该研究中，腺癌患者的Napsin A与TTF1表达阳性率依次是97.01%、92.04%，明显比鳞癌患者的0.63%、5.03%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；鳞癌患者的p63与CK5/6表达阳性率依次是91.82%、94.34%，明显比腺癌患者的6.47%、7.46%高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，利用免疫组织化学染色法，检测肺癌活检标本中p63、TTF1、CK5/6以及Napsin A蛋白表达情况，在鉴别诊断肺鳞、腺癌中具有非常高的特异性以及敏感性。

综上所述，在非小细胞肺癌的鉴别诊断工作中，即使是有经验的病理医师也往往难以做出明确的判断，因此，积极对肺癌患者的活检标本进行免疫组织化学检测，有效提高肺腺癌与肺鳞癌鉴别诊断的准确性，为临床科室提供重要的参考依据，值得推广使用。

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[11]徐晓艳,杜华,宝鲁日,等.非小细胞肺癌活检标本中CK7、TTF-1、NapsinA、CK5/6及 p63 的表达及其意义[J].诊断病理学杂志,2015,22(11)：688-691.

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