黄疸的中医辨治思路

吴孝雄　吴申　陈挺松

【摘要】 黄疸是较常见病症，恶性黄疸逐渐增多。中医作为治疗的重要参与方，目前缺乏黄疸的综合辨治路径。临床中笔者总结出相对系统的辨治思路：在中医辨阴阳之前，要运用西医知识辨是否梗阻、辨良恶性质、辨病因、辨缓急、辨轻重，合理制定中医与西医治疗的优先顺序和主次地位，避免单纯中医药治疗带来的延误病情等风险。

【关键词】 黄疸； 中医； 辨证论治； 思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.094 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）03-0176-03

The Idea of Dialectical and Treatment of Jaundice in Traditional Chinese Medicine/WU Xiaoxiong，WU Shen，CHEN Tingsong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（3）：176-178

【Abstract】 Jaundice is a common disease，with progressive increase in malignant jaundice.TCM as an important participant in treatment，the current lack of comprehensive dialectical treatment of path of jaundice.In clinical the author sum up the relative systematic dialectical treatment thinking：before distinguishing Yin and Yang in TCM，the use of western medicine to identify whether the obstruction，identify the characteristics of benign and malignant，identify the cause，identify the priorities，identify the importance of rational development of TCM and western medicine treatment priorities and primary and secondary status，to avoid the risk of delay illness caused by pure TCM treatment.

【Key words】 Jaundice； Traditional Chinese Medicine； Treatment according to syndrome differentiation； Idea

First-authors address：Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200093，China

黃疸是以身目黄染、小便发黄为主症的一种临床常见病症，与西医学所述黄疸意义相同[1]。中医药治疗黄疸有一定的特色和优势[2]，作为重要参与方，需要合理定位，与西医科学结合，发挥最大化疗效。然而目前尚无黄疸的中医综合辨治路径，不利于临床诊治。特别是一些西医疗效确切的急重型黄疸患者首诊于中医，若直接辨阴阳后中药治疗，容易耽误病情。《中医内科学》教材在黄疸的辨证要点中，主要辨阴黄与阳黄，然后进一步分型论治[3]；曾斌芳教授以“辨阴阳、辨表里、辨湿热、辨卫气营血”为辨证要点[4]，以上均局限于中医范畴。笔者运用中西医结合方法治疗逾千例次黄疸患者，取得了较好疗效，总结出相对系统的辨治思路：在中医辨阴阳之前，要运用西医知识进行一系列综合辨治，科学确定中医与西医治疗的优先顺序和主次地位，制定最佳治疗模式，避免单纯中医药治疗带来的延误病情等风险。

1 中医对黄疸的认识

黄疸的病名最早见于《黄帝内经》。《素问·平人气象论》记载：“溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》记载：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”张仲景在《伤寒杂病论》中把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种类型，并创制茵陈蒿汤，为治阳黄之代表方剂。《诸病源候论》和《圣济总录》都记述了黄疸的危重症候“急黄”，并提到了“阴黄”。北宋医家韩祗和在《伤寒微旨论》中除了论述黄疸的“阳证”外，对阴黄作了详细阐述，提出阴黄病机、治法和方药。元朝罗天益在《卫生宝鉴》中进一步系统化论述阳黄和阴黄的辨证施治。程钟龄在《医学心悟》中创制茵陈术附汤，为治阴黄之代表方剂。《景岳全书》提出了胆黄之名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”清朝沈金鳌在《沈氏尊生书》中提到瘟黄，认为“天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”，丰富了黄疸的内容。

中医对黄疸的认识逐步加深，内容不断丰富，仍满足不了当今临床之所需。一是当今疾病谱发生了很大变化，恶性肿瘤发病率越来越高，针对恶性黄疸的中医诊治，缺乏相应的辨治思路，例如临床部分患者出现了黄疸，首诊于中医，直接中药治疗一段时间，效果不佳，此时西医检查才发现为癌症所致，可能延误西医治疗时机；二是当今治病方式发生了很大变化，古代以中医为主，治疗方式单一，当今存在中医与西医两种治疗方式，必然涉及分工与合作的问题，即谁先谁后，谁主谁次，由于中医和西医均有自身优势和不足，临证时要最大限度发挥两者优势，减少两者之不足。因此中医接诊黄疸患者，要积极运用西医知识，综合辨治。

2 中医辨治黄疸的思路

2.1 辨是否梗阻

临证时接诊黄疸患者，首先要辨明是否梗阻。梗阻性黄疸是一组由导管系统管腔内、外或管壁本身的良恶性病变引起的胆管机械性阻塞，是一种常见的临床疾病[5]，常导致肝肾功能不全、内毒素血症、肝硬化、门脉高压及凝血功能障碍[6]。经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）是目前最常用的治疗手段之一，并且具有较广泛的适应证[7]。药物治疗效果不佳，无论中药还是西药。因此若中医对梗阻性黄疸患者省掉了该步骤，直接辨阴阳用中药，那么效果不佳、延误病情是大概率事件。

辨是否梗阻要运用西医化验和检查手段。在肝功能指标上，梗阻性黄疸以直接胆红素升高明显，直接胆红素/总胆红素>0.5。在尿常规中，如果胆红素阳性，尿胆原阴性，提示梗阻性黄疸。在粪常规中，如果粪胆素阴性，粪胆原减低，提示梗阻性黄疸。在超声、CT、磁共振的检查中，发现肝内胆管扩张，提示梗阻性黄疸。此外，患者伴有皮肤瘙痒、大便颜色变浅至陶白色，也提示梗阻性黄疸。

2.2 辨良恶性质

疾病的良恶性质与预后密切相关，一般良性疾病预后好，恶性疾病预后差。恶性黄疸由癌症所致，可进一步分为两类：一类是梗阻性黄疸，因癌肿阻塞或侵犯胆管所致，常见有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、胆囊癌及其他转移癌等[8]。治疗棘手，早期诊断困难，预后较差，患者生活质量较低及生存率不高，常在初诊后的6个月内死亡[9]。胆管金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸已成为临床公认的有效治疗措施[10]。中医不宜作为治疗首选，待胆道引流通畅或梗阻解除黄疸减轻后，再行中医药治疗；另一类是肝细胞性黄疸，肝内胆管不扩张，因肝内癌肿数量多、体积大，剩余正常肝组织不能代谢胆红素所致，此类患者肝功能损害，不能耐受西医放化疗等抗癌措施，中医治疗应该作为首选，制定中医治疗目标为延缓癌肿生长速度。

2.3 辨病因

针对良性黄疸，需要进一步辨明病因。根据具体不同原因，决定中医药治疗的主次地位。如乙肝病毒活跃导致黄疸型肝炎，西医有核苷（酸）类似物，控制病毒效果确切，目前尚无中药与之媲美，因此该类患者以西医抗病毒治疗为主，中医药治疗为辅，不宜单纯使用中药。自身免疫性肝病所致的黄疸为良性黄疸，可进一步分为三种类型：一为原发性胆汁性肝硬化，熊去氧胆酸是唯一经随机对照临床试验证实安全有效的药物[11]，临证时以该药为主，中医治疗为辅；二为原发性硬化性胆管炎，西医无针对性药物，此时以中医退黄为主，西医对症支持为辅；三为自身免疫性肝炎，西医仅激素治疗有效，但存在明确副作用，此时中医与西医并重，共同治疗。

针对恶性梗阻性黄疸，也要进一步辨明病因。西医胆道引流和放置支架减黄后，要针对恶性肿瘤进行治疗，进一步延长生命。不同种类的肿瘤治疗方法存在差异，导致中医治疗的侧重點不同。如肝细胞癌放置胆道支架黄疸减轻后，行肝动脉插管化疗栓塞抗癌治疗，此时中医治疗为辅，侧重于护肝，改善症状，适度抗癌；肝门部胆管癌放置胆道支架黄疸减轻后，行放射性碘125抗癌治疗，此时中医治疗为辅，侧重于护肝护胃，减轻放疗不良反应；胰腺癌胆道引流减黄后，患者接受外科手术切除治疗，术后以中医治疗为主，侧重于扶正、促进恢复。

2.4 辨缓急

辨别缓急的重要意义在于为中医与西医制定治疗原则提供临床依据，以“急则治其标、缓则治其本”为基本原则。一般来讲，黄疸为标，引起黄疸的原因为本。当黄疸发展迅速时，为急症，此时退黄是首要任务，属于治标；待黄疸稳定或减轻后，再针对引起黄疸的原因进行治疗，属于治本。恶性梗阻性黄疸，发展迅速，为急症，应尽快胆道引流以治标，减黄后针对肿瘤以治本。部分良性疾病，比如黄疸型肝炎，也可发展迅速，表现为急症，先用药物、血浆、人工肝等措施护肝退黄，待病势缓和时再中西医结合针对病因治本。

2.5 辨轻重

一般根据肝功能报告单判断黄疸的严重程度。隐性黄疸：血清总胆红素为17.1～34.2 μmol/L；轻度黄疸：血清总胆红素为34.2～171 μmol/L；中度黄疸：血清总胆红素为171～342 μmol/L；重度黄疸：血清总胆红素>342 μmol/L。黄疸越严重，提示肝功能越差。

黄疸的轻重程度影响治则和治法。一般来讲，重度黄疸属于急症，按上述辨缓急的原则处理。良性黄疸中，比如甲状腺功能亢进所致的重度黄疸，可选择人工肝支持治疗，效果确切，待黄疸减轻后，再考虑西医治疗甲亢，结合中医辅助治疗。恶性黄疸中，常见肝癌所致重度肝细胞性黄疸，提示肝功能衰竭，以中医退黄治疗为主，西医对症支持为辅。如何选择草药既有治疗作用又避免肝损害，是需要及时解决的关键问题。笔者检索期刊和查阅书籍，共纳入79例不同医者单纯中药治疗肝癌高级别疗效案例。从中选择79张不同草药处方，将全部药物列举出来，统计重复次数，选择频数≥3的草药，组成肝癌临床草药数据库[12]。结果共筛选出129味草药，均经过了临床验证，对肝脏有治疗作用，且无损害作用。肝癌临证时优先选择该数据库内草药，优先选择重复次数高的草药。

针对隐性黄疸，面目不黄，而血清总胆红素升高，提示肝功能轻度损害，可首选中医药治疗，以“治未病”思想为指导，防止疾病（黄疸）发作。

2.6 辨阴阳

辨阴黄与阳黄是中医辨证施治的必备环节，直接决定着不同治法。阳黄起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有湿热证候；阴黄起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有寒湿诸侯。

阳黄由于感受湿邪与热邪程度的不同，机体反应的差异，需要进一步辨别湿热孰轻孰重，使治疗层次分明，各有侧重。热重于湿的病机为湿热而热偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于胃，以黄色鲜明，身热口渴，口苦便秘，舌苔黄腻，脉弦数为特点；湿重于热的病机是湿热而湿偏盛，病位在脾胃肝胆而偏重于脾，以黄色不如热重者鲜明，口不渴，头身困重，纳呆便溏，舌苔厚腻微黄，脉濡缓为特征。

3 中医治黄疸病案举隅

笪某，男，46岁。2014年12月3日出现上腹部疼痛不适，化验：总胆红素78.1 μmol/L。2014年12月12日首次入院，化验：总胆红素20.1 μmol/L，甲胎蛋白（稀释后）1 671 μg/L，乙肝病毒DNA定量检测为8.42×105 IU/ml。肝脏增强MRI提示：左内叶结节型肝癌，大小3.7 cm×4.2 cm。先后行四次经肝动脉化疗栓塞术（TACE）和两次无水乙醇瘤内注射术（PEI）治疗，患者一直拒绝中医药配合治疗。2015年11月5日出现黄疸，当地医院增强CT提示：肝癌侵犯胆管。2015年11月20日入院，化验：总胆红素271.2 μmol/L，直接胆红素237.5 μmol/L，甲胎蛋白589.9 μg/L。超声提示：肝内胆管扩张，肝硬化，脾大。诊断：肝细胞癌（BCLC C期），肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎。患者属于恶性梗阻性黄疸，病势急，2015年11月23日行PTCD退黄治标。一周后化验总胆红素234.8 μmol/L，此时肿瘤直径为3 cm，予中医药护肝、抗癌治疗，待总胆红素降至100 μmol/L以下时行伽马刀治疗。刻下症：乏力，食欲下降，黄疸，皮肤瘙痒，口苦，尿黄，大便白，肝掌明显，舌暗红苔黄腻，脉滑数。中医辨病：肝癌病；辩证：脾虚、血瘀湿热证；治法：健脾、活血祛湿清热；方药：党参30 g，白术20 g，茯苓20 g，生山楂30 g，莪术10 g，丹参20 g，八月札20 g，郁金15 g，茵陈20 g，田基黄15 g，白花蛇舌草50 g，白英20 g，半枝莲30 g，天葵子20 g。煎服，每日一剂，少量频服。中成药：肝复乐胶囊，口服，6粒/次，3次/d。2015年12月29日行伽马刀抗癌治疗。此后不间断服用中药，上方去茵陈、田基黄后随症加减。每3～4个月复查肝脏增强CT或MRI，随访至2017年3月未见肿瘤活动病灶，无黄疸，无明显不适。

该患者肝癌贴近胆管，首次发病时总胆红素升高，考虑侵犯胆管所致，只是程度较轻，可自行缓解。在多次TACE及PEI治疗期间，反复劝说患者接受中医药治疗，一方面改善人体“土壤”，不利于癌邪生长；另一方面部分中药也有抗癌作用，配合西医效果更佳。但患者认为中药煎煮不方便，只接受单纯西医治疗。直到出现恶性阻塞型黄疸并加重，危及生命。此时治疗原则为“急则治其标”，立即予PTCD退黄。胆道引流后，急症解除，“缓则治其本”，抗癌为治疗根本。由于黄疸仍然偏高，不能耐受西医抗癌治疗，只得接受中医药抗癌治疗。患者当时病理状态由四个单证组成，分别为“脾虚”“血瘀”“湿”“热”，故制定四个单一治法，即“健脾”“活血”“祛湿”“清热”。中医治疗目标是护肝和保持癌块稳定，为后续伽马刀治疗提供机会。在草药中使用了白花蛇舌草、白英、半枝莲、天葵子四种抗癌药。经过1个月中医抗癌，患者症状明显改善，黄疸持续下降，肿瘤并未增长。伽马刀治疗后处于无瘤状态，继续不间断中医药治疗预防癌邪复发。

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（收稿日期：2017-06-26）