不同剂量右美托咪定对腰硬联合麻醉后寒战的影响

李丽娜

下肢骨折患者行骨折内固定术多采用腰硬联合麻醉，但由于腰硬联合麻醉后，体温调节中枢被阻滞，常引发患者寒战反应[1-2]，有文献表明腰硬联合麻醉后寒战的平均发病率是55%[3]。右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，可在一定程度上减少寒战反应的发生[4]，但具体用量和给药时机仍需进一步探讨。本研究选取本院在腰硬联合麻醉下行下肢骨折内固定术患者90例，术中泵注生理盐水及不同剂量右美托咪定，观察患者术后寒战发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月～2016年12月，本院骨科接受下肢骨折内固定患者90例，ASAⅠ～Ⅱ，男48例，女42例，年龄18～60岁，体质量45～80 kg，均采用腰硬联合麻醉。术前合并器官功能障碍，体温＞37.5℃或＜36.5℃，有癫痫或神经肌肉疾病史，精神疾病史，术中输血者除外。患者随机分成3组：对照组（NS组，n=30），低剂量右美托咪定组（DL组，n=30）和高剂量右美托咪定组（DH组，n=30）。

1.2 方法 3组患者在进入手术室前，均禁食水8 h，未接受过其他药物治疗。手术室温度保持在23～25℃。进入手术室后，常规开放上肢外周静脉通路，按8 ml/（kg·h）的速度输注室温下保存的复方氯化钠注射液。麻醉开始前，常规面罩吸氧，使用多功能监测仪，监测患者呼吸、心率、血压、血氧饱和度，穿刺时患者取患侧卧位，于L3-4间隙进行麻醉穿刺。穿刺成功后，蛛网膜下腔缓慢注入0.5%布比卡因重比重液3 ml，硬膜外腔留置导管。嘱患者平卧，确定麻醉水平达到T10后，手术开始。术中患者只覆盖消毒手术单。手术开始后，NS组泵注生理盐水0.3μg/（kg·h），DL组泵注右美托咪定0.3μg/（kg·h），DH组泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），直至术毕。手术结束后，患者入恢复室观察30 min后，送回病房。如患者在观察期间出现心动过缓，低血压，恶心，呕吐等不良反应，应立即处理。如患者寒战超过2级，应立即静注曲马多0.5 mg/kg[5]。

1.3 观察指标 观察记录寒战发生率、是否追加曲马多，术毕时Ramsay镇静评分（RSS）、恶心、呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生情况。寒战分级标准为0级：无寒战；1级：外周血管收缩或竖毛，青紫，无肌颤；2级：一组肌群肌颤；3级：大于一组肌群肌颤；4级：全身肌颤。寒战分级≥3级判定为寒战发生。寒战发生后2 min仍不消失，静注曲马多0.5 mg/kg。Ramsay镇静评分（RSS）标准：1分，清醒，患者焦虑不安或烦躁；2分，清醒，患者安静合作；3分，嗜睡，患者能听从指令；4分，睡眠，但可唤醒；5分，睡眠，对较强刺激才有反应，反应迟钝；6分，深睡状态，不能唤醒。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 3组患者性别、年龄、体质量，ASA分级等一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者临床资料（x±s）

2.2 寒战发生情况及Ramsay评分比较 与NS组比较，DL和DH组寒战发生例数及寒战发生率明显减少（P＜0.01），DL组与DH组间比较差异无统计学意义，DL组Ramsay评分高于NS组（P＜0.01），DH组 Ramsay评分显著高于NS组（P＜0.01），DH组与DL组比较Ramsay评分较高（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者寒战发生情况及术毕Ramsay评分

2.3 不良反应发生率比较 与NS组比较，DL组不良反应发生率比较差异无统计学意义，DH组心动过缓发生率显著高于NS组和DH组（P＜0.01），见表3。

表3 3组患者不良反应发生率[n（%）]

3 讨论

寒战是腰硬联合麻醉后较常见的不良反应。麻醉后寒战的发生机制多认为是由于药物阻滞交感神经，导致阻滞区域血管在一定程度上失去了代偿性收缩能力，患者体内的热量重新分布，导致机体中核心温度降低，从而诱发寒战，同时术后交感神经张力增高，疼痛和致热源释放亦可导致寒战的发生[6]。寒战会引发患者不适、加快心率、升高血压、增加机体耗氧量、释放大量二氧化碳、加重心肺负荷，还会加重伤口疼痛，延缓术后康复[7]。临床中，防治寒战的方法较多，但并没有金标准[8]。

右美托咪定是一种相对选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛和抗寒战等特性。目前关于右美托咪定抗寒战机制尚未明确，有研究认为可能与体温调节中枢无明显关系，而是作用于外周神经传导通路，抑制低体温信息的传入[9]。Panneer等研究显示，单次注射0.5μg/kg右美托咪定，可有效预防腰麻后寒战的发生[10]。由于快速注射右美托咪定有发生暂时性高血压的可能，这与外周血管收缩有关，因此本研究采用持续微量泵泵注，研究结果显示，腰硬联合麻醉后，DL组泵注0.3μg/（kg·h）右美托咪定，DH组泵注0.5μg/（kg·h）右美托咪定，两组寒战发生例数明显低于对照组，提示右美托咪定在抗寒战方面的良好效果。而DL组与DH寒战发生率组间比较差异无统计学意义，提示泵注低剂量右美托咪定即可有效降低寒战发生率。随着泵注剂量的增大，Ramsay评分逐渐升高，这与右美托咪定的镇静和抗焦虑作用有关。术中DL组和DH组都得到满意的镇静效果，但DH组镇静评分高于对照组（P＜0.05）和DL组（P＜0.05）。

心动过缓和低血压是右美托咪定的常见不良反应，本研究结果显示，DL与对照组比较，心动过缓、低血压、恶心、呕吐等不良反应发生率无统计学意义，DH组心动过缓发生率显著高于NS组和DH组（P＜0.05），其余不良反应发生率无统计学意义，提示随着右美托咪定应用剂量的增加，镇静作用增强，不良反应发生率也随之增加。

综上所述，腰硬联合麻醉后，泵注右美托咪定0.3μ g/（kg·h）或0.5 μg/（kg·h）均可有效预防寒战的发生，得到满意的镇静效果，同时不会增加恶心呕吐的发生率。对于过度紧张焦虑的患者，泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定镇静效果更佳，但有发生心动过缓的可能，应密切监测，临床应用中，应该根据患者具体情况合理选择用量。

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