肝癌氩氦刀消融术后血小板减少的影响因素分析

黄满平，李国文，黄斌，唐田

氩氦刀消融术是现代影像、肿瘤临床医学与航天工业、电子计算机等高科技融合发展起来的高新技术。由于其微创、患者耐受性好及激活免疫功能等特点已成为肝癌治疗的一种重要方法[1]。而术后血小板下降是肝癌氩氦刀消融术治疗后的主要并发症之一，容易导致术后伤口及脏器出血，甚至危及生命。充分认识肝癌氩氦刀消融术后血小板下降的原因及影响因素对避免术后出血有着重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月～2017年6月肝癌患者42例，其中原发性肝癌30例，肝转移瘤12例。对照组肝外肿瘤18例，原发性支气管肺癌9例，卵巢癌盆腔软组织转移瘤2例，乳腺癌皮下转移2例，骨转移瘤4例。

1.2 仪器与设备 采用美国氩氦刀冷冻靶向手术系统（美国Endocare公司）。引导设备及消融范围测量为德国西门子4排螺旋扫描CT。

1.3 方法 分别采集肝癌及肝外肿瘤患者冷冻消融治疗前血小板、术后24小时、48小时血小板记数。记录相应患者冷冻消融范围（测量消融术中CT图像低密度改变区域）及有无肝硬化病史（有乙型肝炎病史合并影像学肝脏肝硬化改变评定为有肝硬化病史）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0统计软件。两配对的计量资料的差异性检验，使用配对样本的t检验。两独立的计量资料的差异性检验，使用独立样本的t检验。计量资料相关性分析使用Pearson相关法。

2 结果

2.1 肝癌患者及肝外肿瘤氩氦刀消融术后血小板的变化肝癌患者氩氦刀消融术后血小板下降明显，见表1。对照组肝外肿瘤氩氦刀消融术后血小板与术前比较差异无统计学意义，见表2。

表1 肝癌患者氩氦刀消融术后血小板计数的变化（x±s）Table 1 Changes in platelet count after argon helium cryoablation in patients with liver cancer(x±s)

2.2 肝癌患者氩氦刀消融范围与血小板下降程度的关系：差1=术前血小板计数-术后1天；差2=术前血小板计数-术后2 d。肝癌患者氩氦刀消融范围与差1：r=0.308，P＜0.05，弱相关有统计学意义，肝癌氩氦刀消融范围与差2：r=0.372，P＜0.05，弱相关有统计学意义，见图1、图2。

表2 肝外肿瘤氩氦刀消融术后血小板计数的变化（x±s）Table 2 Changes in platelet count after argon helium cryoablation of extrahepatic tumors(x±s)

图1 消融范围与差1Figure1 Ablation range and difference1

图2 消融范围与差2Figure2 Ablation range and difference2

2.3 肝癌患者氩氦刀消融术后有无肝硬化病史与血小板计数下降程度的关系。有无肝硬化病史病例与差1（差1=术前血小板计数-术后1天）、差2（差2=术前血小板计数-术后2天）比较差异无统计学意义，见表3、表4。

表3 肝癌患者有无肝硬化病史与差1Table 3 Combined with or not the history of liver cirrhosis in patients with liver cancer and difference1

表4 肝癌患者有无肝硬化病史与差2Table 4 Combined with or not the history of liver cirrhosis in patients with liver cancer and difference2

3 讨论

本研究通过分析42例肝癌患者及18例肝外肿瘤接受氩氦刀消融术血小板水平，探讨后血小板减少的危险因素及病理机制。我们的研究结果显示，肝癌患者氩氦刀消融术后血小板下降明显。而肝外肿瘤氩氦刀消融术后血小板与术前比较无明显变化。肝癌患者肿瘤范围越大，氩氦刀消融术后患者血小板减少程度更大，肿瘤大小是影响患者血小板水平下降的主要临床因素，这可能是因为肿瘤直径越大对患者的身体机能、造血功能造成的危害越大。

理论上血小板的生成过程中，血小板生成素起着主要的作用。血小板生成素（TPO）是一种主要由肝脏细胞生成的糖蛋白，它通过与造血干/祖细胞和巨核细胞膜表面的其受体（c-mpl）结合，促进巨核细胞成熟分化释放血小板[2]。TPO可影响巨核细胞的增殖和成熟并释放血小板进入血液，是循环中调节血小板水平的主要生理因子。人TPOmRNA在胎肝和成人肝脏以及肾脏有表达。肝和肾可能是TPO的主要产生部位[3]。因此肝脏与血小板的生成及破坏密切相关。最近研究发现，血小板相关抗体（PAIG）所致的免疫损害作用是血小板下降的主要原因，同时肝脏受损后对血小板生成素（TPO）的产生不足也是导致血小板减少的重要原因[4]。Den Brok等[5]的实验证实冷冻消融破坏肿瘤细胞后，为树突状细胞提供了一个有效的抗原库，能促使树突状细胞成熟并能促使摄取肿瘤抗原树突状细胞数增加，使肿瘤特异性T细胞数量增加，T细胞活化后产生IFN，发挥抗肿瘤的效应；同时激活了血小板相关抗体活性，导致血小板下降。氩氦刀消融术中细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，激活相关细胞因子、免疫细胞释放，解除肿瘤对机体的免疫抑制状态，血小板抗体激活[6]。冷冻过程中产生的抗原物与血浆中的大分子蛋白相结合刺激机体使体内形成相应抗体，抗原抗体复合物或在补体参与下附着于血小板表面直接损伤血小板导致血小板凝聚溶解或被网状内皮系统清除[7-8]。

氩氦刀消融术导致血小板下降只发生在肝癌患者的治疗过程中，因此哪些原因会导致血小板下降显著增加是本研究探讨的主要目的。通过排除及分析可能导致血小板显著下降的因数，可进一步避免氩氦刀消融术后血小板下降所导致的肝包膜下出血。本研究发现氩氦刀消融范围越大，术后血小板下降越明显。分析原因考虑为随着消融范围增大，肝脏受损范围增加，导致血小板生成素减少，血中成熟血小板生成下降；同时当肝肿瘤消融的范围增加时意味着消融时间增加，长时间手术操作时间可以致氩氦刀消融术的免疫激活作用加强，致血小板相关抗体生成增加，进一步引起血小板下降。虽然本研究统计显示消融范围与术后血小板下降程度呈现弱相关，但仍支持消融范围是影响血小板下降的重要因素；而相关程度较弱考虑样本量不足所致。另外肝硬化病史的患者更容易发生出血并发症，并且常常合并血小板降低[9-10]。在本研究中经过比较分析，有无肝硬化病史的患者术后血小板下降的程度无明显差异性。当然不排除样本量不足可能有关。经过文献报道，肝硬化病史的患者容易出血的基础可能与凝血因子生成障碍相关[11]。

综上所述，肝脏肿瘤氩氦刀消融术后血小板下降，原因主要是肝脏受损，血小板生成素减少；同时激活免疫抗原的产生引起血小板相关抗体增加，导致血小板减少。影响因素中主要跟消融范围及消融时间相关；因此肝脏肿瘤氩氦刀消融术中应严谨进行术前消融范围评估，尽量缩短消融手术时间。

[1] 叶伟东,纪建松,涂建飞,等.氩氦刀冷冻消融联合肝动脉栓塞化疗术治疗中晚期肝癌的疗效分析[J].介入放射学杂志,2015(5):392-395.

[2] 李珊珊.血小板生成素在肝癌诊断中的价值[J].临床医药文献杂志,2015,2(13):128.

[3] Gomez-Almaguer D,Herrera-Rojas MA,Jaime-Perez JC,et al.Eltrombogag and high-dose dexamethasone as forntline treatment of newly diagnosed immune thrombocytopenia in adults[J].Blood,2014,123(25):3906-3908.

[4] 李前进,刘兴贵.肝癌晚期患者氩氦刀治疗手术前后外周血T、NK细胞表达差异相关研究[J].贵州医药,2015,39(8):38-39.

[5] Den Brok MH,Sutmuller RP,Nierkens S,et al.Efficient loading of dendritic cells following cryoantradio-frequency ablation in combination immune modulation induces anti-tumour immunity[J].BRJ Cancer,2006,95(7):896-905.

[6] 朱志刚,曹建民.氩氦刀冷冻消融术对荷瘤兔T细胞免疫的近期影响[J].介入放射学杂志,2010(7):558.

[7] Manping Huang,Xiaoyi Wang,Huang Bin.Effect of Transcatheter Arterial Chemoembolization Combined with Argon–Helium Cryosurgery System on the ChangesofNKCellsandTCellSubsetsinPeripheral Blood of Hepatocellular Carcinoma Patients[J].Cell Biochem Biophys,2015(73):787-792.

[8] Cho H,Lee Y.Favorable long-term outcomes of isolated liver transplantation in a child with atypical hemolytic uremic syndrome caused by a novel complement factor H mutation［J］.Clin Nephrol,2017,88(1):52-56.

[9] Veach RA,Liu Y,Zienkiewicz J,et al.Survival,bacterial clearance and thrombocytopenia are improved in polymicrobial sepsis by targeting nuclear transport shuttles［J］.PLoS One,2017,12(6):121-128.

[10]Verma A,Gurjar M,Poddar B,et al.hromboelastographyforEvaluationofCoagulopathyinNonbleeding Patients with Sepsis at Intensive Care Unit Admission[J].Indian J Crit Care Med,2017,21(5):268-273.

[11]易峰涛,卢绮萍,吴坤.氩氦刀治疗实验性肝肿瘤并发出血的原因研究[J].中国临床研究,2016,29(2):28-30.