Narcotrend监测在肥胖患者行腹腔镜手术全麻苏醒期的应用

钟瑞蓬，李优春，黄春玲，刘晓成，黄桂明

随着生活水平的提高，肥胖患者的手术日益增多。我国卫生部疾控司根据我国具体情况规定，肥胖诊断界值BMI超过28为肥胖[1]。肥胖患者病情复杂，特别是全麻后苏醒时间长，清醒程度不易于判断，复苏并发症多。如何找到一个客观的指标指导肥胖患者复苏值得关注。Narcotrend（NT）作为麻醉/脑电意识深度监测的新技术，可使用普通心电极片，在头部不同位置采集即时脑电信号，且适合于各类手术患者，其在预测意识消失和恢复的趋势上有新的分级标准，预测麻醉状态患者体动的Pk值（0.94）大于B1S（0.79）[2-3]。本研究通过观察和比较不同BMI患者全麻行腹腔镜手术后苏醒期不同阶段的NI指数（NTI）。探讨NT监测指导肥胖患者的复苏的可能性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经医院伦理委员会同意，研究纳入2017年3月～2018年3月选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期全身麻醉下行腹腔镜手术患者40例，年龄30～60岁，男女不限。排除存在困难气道、恶病体质及病态肥胖患者，按不同BMI指数分为两组，N组BMI≤27.9，M组≥28.0，每组20例。术前24 h内未使用镇静药物，预计手术时间2 h。

1.2 麻醉方法 入室建立静脉通路，常规监测ECG，BP，HR，SPO2。酒精脱脂处理前额皮肤，正确连接Narcotrend监测仪，使其阻抗＜8 KΩ。麻醉诱导前监测NTI值。诱导采用慢诱导泵注丙泊酚，瑞芬太尼，待达到麻醉深度NTI（37～64），单次推注顺阿曲库胺0.4 mg/kg，3 min后行气管插管。术中调节呼吸参数，维持PetCO2在35～45 mmHg，调节七氟醚用量，使麻醉深度维持在NTI（37～64）。手术结束后停用所有麻醉药，单次静注托烷司琼5 mg预防呕吐并转苏醒室复苏。每1 min秒轻拍并呼唤患者名字至患者有反应，当患者能做指向性动作时，视为患者清醒，当患者呼吸平稳，VT≥400 ml，SpO2≥95时拔除气管导管。离室标准为Steward评分≥4分。

1.3 观察指标 监测麻醉诱导前患者（T0）时，苏醒期对刺激有反应时（T1），定向力恢复时（T2），拔管时（T3），离室时（T4）的NTI，并记录苏醒时间（停药至苏醒拔管的时间）、NTI=80至拔管时间（拔管迟滞时间）、出苏醒室时间。记录患者苏醒期有无躁动，拔管后有无嗜睡、低氧血症、恶心呕吐，术后24 h回访术中知晓情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组患者的临床资料及手术情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较（x±s）Table 1 Comparison of two groups of clinical data(x±s)

2.2 两组患者不同时段NTI监测结果比较 诱导前T0，T1，T2两组间NTI监测结果无统计学意义，在T3时NTI，M组（84.9±1.9）明显低于N组（87.2±1.6），见表2。

2.3 两组患者苏醒期时间比较 两组拔管迟滞时间两组无统计学意义。M组对刺激有反应时间，清醒时间，拔管时间，苏醒时间，离室时间明显长于N组，两组均无苏醒期躁动，拔管后未出现嗜睡，氧饱和度下降等相关不良反应，术后随访亦无术中知晓及相关不良反应，见表3。

3 讨论

肥胖患者的病理生理特点复杂，并常伴有高血压，糖尿病等基础性疾病。术后苏醒期易出现嗜睡，苏醒延迟，低氧血症、高碳酸血症、肺不张等严重并发症[4]，围术期特别是麻醉苏醒期对患者意识的判断及维持患者血流动力学的平稳至关重要。

表2 两组患者不同时段NTI监测结果比较（x±s）Table 2 Comparison of NTI monitoring results in two groups of patients(x±s)

表3 两组患者苏醒期时间比较（x±s）Table 3 Comparison of wake time between the two groups(x±s)

与正常体质量相比，肥胖患者对麻醉药物的需求可能会因为药物代谢动力学改变而改变[5-6]，有研究表明，肥胖患者对吸入麻醉药物的摄取明显高于正常体质量患者，而术后药物的清除直接影响着患者的苏醒。本研究术中以七氟醚吸入，瑞芬太尼泵注维持，间断给予肌松药，肥胖组患者的对刺激有反应时间，清醒时间，拔管时间及离室时间明显长于正常体质量组，这与雷钟等[7]学者的研究结果一致，可能是停药后，血液及脂肪组织中的吸入麻醉药的释放再作用于相应效应器，产生的麻醉作用。

Narcotrend监测能客观的反映患者的意识恢复情况，被广泛运用于术后麻醉的复苏。与BIS相比，NTI在较深麻醉状态时呈下降趋缓,而苏醒期回升速度较快,反映恢复质量性能略优于BIS[8]，本研究中，肥胖组与正常体质量组患者在对刺激有反应及清醒时，NTI无明显差异，但在达到气管拔管条件时，肥胖组明显低于正常体质量组，而且在拔管延迟时间上，两组患者的时间并没有显著差异。这就表示，肥胖患者可能并不需要比正常体质量患者达到更高的NTI而实施气管拔管。原因可能是气管拔管条件主要涉及的是患者能在肌力恢复后进行指令性动作，自主呼吸能满足全身的氧供，对意识恢复没有提更高要求。肥胖患者组织再释放的麻醉药对患者肌力的影响比较小，而对患者的意识产生影响从而表现出肥胖患者在达到拔管条件时NTI低于正常体质量组。

本研究中，在达到离室标准时，肥胖组NTI明显低于正常组，这可能与血液及脂肪组织中吸入麻醉药物的持续释放再作用有关，低血药浓度的麻醉对患者的意识产生影响却并不对离室产生影响，进而表现出与正常体质量组的差异。

综上所述，肥胖患者全麻苏醒时间显著长于正常体质量患者，肥胖患者可能不需要达到更高的NTI能安全拔管。Narcotrend能有效的反应肥胖患者苏醒期的意识状态，为今后研究Narcotrend监测指导肥胖患者复苏提供了可能性。同时应该注意，肥胖患者病理生理复杂，我们不能依靠单一的监测方法去复苏患者，应综合各种监测手段，安全复苏。

[1] 邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2014:1732．

[2] 高建东,赵玉洁,岳云.Narcotrend在麻醉深度监测上的优劣与BIS对比的临床研究[J].中华麻醉学,2012,32(5):626-628.

[3] Schmidt GN,Bischoff P,Stand T,et al.Nawotrend and Bispectral Index monitor are snperfor to classic eleetroencephalographic parameters for the assessment of anesthetic states during propofol-remifentanil anesthesia[J].Anesthesiology,2003,99(5):1072-1077.

[4] 张胜利.肥胖对麻醉患者麻醉苏醒后呼吸系统的影响分析[J].中国基层医药,2014,21(17):2611-2613.

[5] Lemmens HJ.Perioperative pharmacology in morbidobesity[J].Curr Opin Anaesthesiol,2010,23(4):485-489.

[6] Konran FM,Kramerkm,Schroedertr,et al.Anesthesia and bariatric surgery[J].Anaesthesist,2011,60(7):607-616.

[7] 雷钟.七氟醚对肥胖病人苏醒质量的影响[J].临床麻醉学,2012,28(6):562-563.

[8] 周纳武,马星钢,萌利刚.脑电双频指数及麻醉趋势指数在学龄前儿童腹腔镜手术中的变化[J].中国医药导报,2015,12(13):125-128.