拉米夫定联合甲泼尼龙片及来氟米特治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床研究

周发林

国内乙型肝炎患病人数较多，而乙型肝炎病毒相关性肾炎患病率约为全部乙型肝炎患病人数的8.8%[1]。当前，临床上尚未寻找到乙型肝炎病毒相关性肾炎的特效治疗方法，常用治疗措施包括抗病毒、激素、免疫抑制剂等，但相关研究也较少[2-3]。本研究旨在深入分析拉米夫定联合甲泼尼龙片及来氟米特的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机抽取2015年6月～2016年6月本院收治的乙型肝炎病毒相关性肾炎患者114例，患者均经皮肾穿刺活检确诊，并对本研究知情同意。按照随机数字表法分为A组、B组，各57例。以同期收治的55例慢性乙型病毒性肝炎患者为C组。A组男35例，女22例；年龄21～62岁，平均（36.5±8.2）岁；B组男38例，女19例；年龄20～65岁，平均（36.9±8.8）岁；C组男33例，女22例；年龄20～60岁，平均（35.9±8.0）岁。3组患者临床资料对比差异无统计学意义，可对比。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 C组在抗凝、降压、利尿等对症治疗基础上，给予拉米夫定片（上海迪赛诺生物医药有限公司，批准文号：国药准字H20133270），0.1 g/d，1次/d。A组在C组治疗1 w后，加用甲泼尼龙片（天津天药药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020224），0.5～1.0 mg/（kg•d）口服，2次/d，持续治疗8 w后逐渐减量，每隔4 w减少2.5 mg，直至减少到10 mg/d，维持用药。B组在上述治疗基础上加用来氟米特（爱若华，苏州长征-欣凯制药有限公司，批准文号：国药准字H20060034），初始剂量为20 mg/d，1次/d。持续治疗6个月后，调整为10 mg/d，1次/d。总疗程为12个月。

1.3 观察指标和评定标准 ①观察3组就诊时、治疗12个月后尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标（血肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶）变化情况。②观察3组就诊时、治疗12个月后血清白介素-4（IL-4）、血清干扰素-ɣ（IFN-ɣ）水平变化。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标对比 就诊时，3组尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标比较差异无统计学意义；治疗后，3组尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标较就诊时均明显改善，但两组对比差异无统计学意义，见表1。

表1 3组尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标的对比（x±s）Table 1 Comparison of urinary protein quantitation,serum albumin and liver and kidney function in three groups(x±s)

2.2 3组血清IFN-ɣ及IL-4水平对比 就诊时，3组血清IFN-ɣ及IL-4水平比较差异无统计学意义；治疗后，A组、B组血清IFN-ɣ及IL-4水平均较就诊时降低，且明显低于C组（P＜0.05），见表2。

表2 3组血清IFN-ɣ及IL-4水平的对比（x±s，pg/L）Table 2 Comparison of serum IFN-γand IL-4 levels between three group(x±s,pg/L)

3 讨论

乙型肝炎病毒相关性肾炎同时具备乙型肝炎病毒感染和免疫介导所致炎症，故临床治疗需联合应用不同作用机制的药物[4-5]。拉米夫定是一种常用抗病毒药物，能竞争性抑制病毒DNA链。而且，拉米夫定还能在进入人体后，有效阻断杀伤细胞对肝细胞的杀伤作用，减少肝组织坏死，促使血清红素水平降低，促进肝脏合成，对体内免疫反应产生作用[6]。免疫抑制剂也是一种常用的治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的方法，但临床上针对免疫抑制剂治疗效果及安全性的研究仍较少[7]。既往研究认为，乙型肝炎病毒基因组中存在大量的糖皮质激素反应元件，能充分结合激素受体，促使乙型肝炎病毒基因的转录水平提升，且能对肝外组织释放乙型肝炎病毒进行刺激，使低水平被激活而再次表达[8]。而来氟米特能经由对受感染细胞浆中病毒衣壳组装进行干扰，发挥抗病毒作用[9]。但是，当前临床上尚无报道显示来氟米特能影响乙肝病毒复制[10]。

本研究发现，治疗后，3组尿蛋白定量、血清白蛋白、肝肾功能指标较就诊时均明显改善。本研究认为，这可能与病程长短、个体差异、肾脏组织病变程度等因素有关，且表明拉米夫定联合甲泼尼龙片及来氟米特治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的疗效与病理类型等因素无关。IFN-ɣ是一个Th1型细胞因子，能经由阻碍病毒核衣壳的装配，达到抑制病毒复制和表达的目的。而IL-4在抗细胞外微生物感染中发挥着重要的作用，是Th2型细胞分泌代表性因子之一。本研究中，就诊时3组血清IFN-ɣ及IL-4水平比较差异无统计学意义，但治疗过程中3组血清IFN-ɣ及IL-4水平均明显下降。由此可知，拉米夫定不仅能对病毒复制进行抑制，还能对体内免疫反应产生干扰。完成疗程时，A组、B组血清IFN-ɣ及IL-4水平均低于C组，且B组降低程度最为明显。说明拉米夫定、甲泼尼龙联合来氟米特应用，可能对Th1类免疫反应进行抑制，促使IFN-ɣ分泌减少，会降低对病毒的抑制和清除能力。

综上所述，拉米夫定联合甲泼尼龙片及来氟米特治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎安全有效，但甲泼尼龙片、来氟米特应用时，也可能抑制机体IFN-ɣ，给乙肝病毒的清除造成不利影响。

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