不同术式对肱骨髁上骨折关节功能的影响

张保建

肱骨髁上骨折是临床儿科常见的骨折类型之一，传统的后侧入路方式已被证明其临床疗效一般[1-2]。因此，临床寻找到最佳的入路方式对缩短患儿手术、伤口暴露时间以及改善术后肘关节功能具有重要的临床意义。本研究分别采用外侧入路和内外联合入路的方式对肱骨髁上骨折患儿进行治疗，取得良好临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2015年1月～2017年3月期间收治的58例肱骨髁上骨折患儿为研究对象。所有患儿经X线片检查确诊为肱骨髁上骨折[3]，部分患儿经手法复位或保守治疗失败后转为手术治疗。根据临床不同手术方式，将58例患儿分为A组（26例）和B组（32例）。A组中男20例、女6例；年龄5～13岁，平均年龄（7.63±3.26）岁；左侧15例、右侧11例；屈曲型骨折4例、伸直型骨折22例；桡偏型23例、尺偏型3例；其他治疗方式失败转入5例、直接手术21例。B组中男25例、女7例；年龄6～13岁，平均年龄（7.78±3.42）岁；左侧19例、右侧13例；屈曲型骨折6例、伸直型骨折26例；桡偏型28例、尺偏型4例；其他治疗方式失败转入7例、直接手术25例。两组患儿的性别、年龄、骨折位置及骨折类型等临床资料比较差异无统计学意义，有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组方法 本组采用肘外侧入路手术方式，麻醉方式为臂丛神经阻滞全身麻醉，常规消毒切开皮肤及皮下组织后，从肱三头肌和肱桡肌间隙进入，暴露骨折位置并进行复位，先采用拇指和食指对骨折端，然后使用直径1.5 mm克氏针于肱骨外上髁向骨折的近端作斜行插入以恢复复肱骨髁与肱骨干的解剖关系并固定，然后在骨折近端桡侧钻孔并穿入钢丝，完成张力带的固定。

1.2.2 B组方法 本组采用肘内外联合入路方式，消毒和麻醉方式同A组，切开外侧皮肤及组织后，从肱三头肌和循肱桡肌肌间进入，暴露骨折端后，采用牵引、撬拨对骨折处进行复位，接着于肱骨内髁前上方作一小切口，大小约2～3 cm，暴露骨折端内侧并找到满意位置后，使用1枚1.5 mm克氏针由外髁向内上、另1枚由内髁向外上方交叉打入并固定。

1.3 术后处理 所有患儿术后均常规抗生素应用1～3 d，采用屈肘功能位石膏外固定，时间4～5 w，术后10～12 w进行X线片复查，确定骨折愈合后拔除克氏针并指导患儿进行肘关节功能康复训练。

1.4 疗效评价标准 所有患儿随访6～12个月，比较两组患儿手术时间、切口暴露时间及肘功能恢复效果。采用Flynn功能评价标准[4]对患儿肘功能恢复情况进行评定：根据携带角和屈伸功能丢失情况，丢失角度为0～5度评为优；丢失角度为6～10度评为良；丢失角度为11～15度评为一般；丢失角度15度以上评为差。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件分析，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间及切口暴露时间比较 B组手术时间（59.57±5.24）min明显少于A组手术时间（64.76±5.53）min，比较结果（t=3.659，P=0.001）；B组切口暴露时间（9.37±1.36）min明显少于A组切口暴露时间（10.57±1.45）min，比较差异具有统计学意义（t=3.244，P=0.002）。

2.2 两组患儿肘功能恢复效果比较 两组患儿术后均未出现感染及其他手术并发症，肘关节功能随访评定结果，B组优 19例（59.38%）、良 12例（37.50%）、优良率为 31例（96.88%），A组优13例（50.00%）、良7例（30.77%）、优良率为21例（80.77%），B组优良率明显高于 A组（χ2=4.012，P=0.04），见表1。

表1 两组患儿肘功能恢复效果比较（n）Table 1 Comparison of the recovery of elbow function in the two groups of children(n)

3 讨论

随着近年来肱骨髁上骨折发生率的升高，广大的患者及家属对肱骨髁上骨折的治疗结果提出更高的要求，而不再满足于X线片的检查结果，患者治疗后肘关节功能的恢复情况越来越收到广泛重视，因此，如何最大程度恢复患者的肘关节功能是临床医生所面临的重要问题，也选择治疗方式的基本原则[5]。虽然手法复位外固定以及闭合性克氏针固定是儿童肱骨髁上骨折的治疗首选方法，但是其局限性也较为明显，对于具有明显移位、血管神经损伤以及开放性的骨折等却不适用，此时需进行手术复位固定治疗[6-7]。传统的后侧入路虽然在手术视野、骨折断端暴露情况以及X线片方面虽然能够取得较为满意的效果，但是由于其手术创伤较大、术后早期肘关节功能恢复情况较差以及手术时间较长等缺点，临床选择上比较慎重[8]。

目前，外侧入路和内外侧联合入路是临床较为广泛使用的两种手术方式[9-10]。相较于传统的后侧入路，外侧入路很好的避免了对肱三头肌腱的损伤，能清楚的看到骨折断端外侧及前、后侧，能够很好的预防术后骨折倾斜、固定不牢以及肘内翻等不良预后情况，并且可在术后早期进行功能恢复训练，对于改善肘关节功能的预后具有重要的作用[11-12]。但外侧入路手术切口较长，创面大，可能会增加关节周围损伤以及粘连的风险。而相较于后侧和外侧入路，内外侧联合入路可做到同时内外兼顾，手术方式通过肌腱间隙进入，对周边组织几乎做到零损伤，内侧切口仅作为探查口，故而切口较小，以为有了内切口的探查效果，使得外切口相对可以缩短、减少组织的剥离情况，因而对组织肌肉损伤小，有利于术后肘关节功能的恢复[13]。同时通过内外全面的视觉观察下，能够更好的固定骨折情况，最大程度上避免术后出现倾斜、移位以及肘内翻等不良情况。本研究结果表明，两种入路方式均能取得较满意的临床疗效，相较于外侧入路方式，内外联合入路在手术时间及切口暴露时间上更短，在肘关节功能的恢复效果上明显更优。

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