氨甲环酸对创伤性凝血病患者凝血功能指标与炎症因子水平的影响

徐鹏陶，吴兴，张玲，谭伟

随着交通、工程建设、产品制造等各行业机械化程度的提高，严重创伤发生率不断创下新高，已成为现代社会致残、致死，威胁人类健康安全的重要原因，约占死亡人数的10%。据统计，全球每年约超过500万人口因创伤死亡，而其中约有40%的患者死于出血引起的创伤性疾病[1-3]。创伤性凝血病是指在暴力作用下，人体组织受到损伤，出现大量出血，机体凝血、止血系统等动态平衡被破坏，出现功能紊乱，由此导致患者发生酸中毒、低体温、休克等症状；严重的创伤可引起全身炎症反应，甚至出现多器官功能障碍综合征，对患者生命安全造成严重威胁[4-5]。氨甲环酸是一种赖氨酸类似物，可抑制纤溶酶的激活，防止纤维蛋白降解，降低纤溶活性，从而发挥止血作用[6]。本次研究探讨氨甲环酸对创伤性凝血病患者凝血功能指标与炎症因子水平的影响，旨在为基层医院临床救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月～2017年12月收治的90例创伤性凝血病患者为研究对象，入选标准：患者年龄＞18岁；预期生存时间＞120 h；存在有明确的解剖部位损伤，损伤部位＞2个；凝血酶原时间或活化部分凝血酶时间＞1.5倍正常值。排除标准：纳入研究前1周内有免疫抑制剂或环氧合酶抑制剂使用史；既往有心、肝、肺疾病史；既往长期应用对肝功能或凝血功能有影响的药物制剂。本次研究经医院伦理委员会同意，患者及其家属在清醒状态下知情并同意纳入本次研究。

将符合条件的90例入选患者通过随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。对照组男25例，女20例；平均年龄（37.96±5.36）岁；受伤原因：交通事故19例，高处坠落10例，重物砸伤9例，机械挤压7伤；受伤至救治平均时间（2.19±0.36）h；受伤部位：腹部17例，胸部10例；胸腹部10例，四肢8例。观察组男27例，女18例；平均年龄（36.32±5.54）岁；受伤原因：交通事故17例，高处坠落10例，重物砸伤10例，机械挤压8伤；受伤至救治平均时间（2.21±0.33）h；受伤部位：腹部15例，胸部10例；胸腹部11例，四肢9例。两组患者性别、年龄、受伤至救治时间、受伤原因、受伤部位等基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组：根据创伤性凝血病治疗指南采取相应治疗方案，包括复苏、损伤控制外科手术、复温、纠正酸中毒、抗纤溶治疗、补充钙剂、给予血制品替代等[7]。

观察组：在对照组治疗方案基础上加用氨甲环酸注射液（国药准字H11020634；北京双鹤药业股份有限公司；规格：2 ml：0.1 g）进行治疗。将氨甲环酸注射液与25%葡萄糖注射液进行混合稀释，行静脉注射，剂量为0.25～0.5 g/次，0.75～0.20g/d。若不宜采用静注则可改为静脉滴注，需与5%葡萄糖注射液稀释，用药剂量同静脉注射。

1.3 评价指标 凝血功能指标：分别测定两组患者治疗前及治疗5 d后凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）等凝血功能指标变化情况。

炎症因子：检测每位患者治疗前及治疗48 h后炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）。

血制品用量：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀、红细胞（RBC）等。

患者预后：患者预后通过多器官功能障碍综合征（MODS）发生率评估。

1.4 统计学方法 本次研究均由SPSS 17.0软件包处理分析数据资料，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者凝血功能指标比较 治疗后，两组患者PT缩短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者PT较对照组短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者炎症因子水平比较 治疗后两组患者TNF-α、IL-6、IL-8水平均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组TNF-α、IL-6、IL-8水平比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较（x±s，ng/L）Table 2 Comparison of inflammatory factors before and after treatment in two groups(x±s,ng/L)

2.3 两组患者血制品用量比较 观察组患者血制品用量均比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血制品用量比较（x±s，n=45）Table 3 Comparison of blood products in the two groups(x±s,n=45)

2.4 两组患者预后情况比较 对照组MODS发生率为53.3%（24/45），观察组为33.3%（15/45）。观察组MODS发生率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

创伤是现代社会致残与致死的重要原因，全球每年约有500万人死于创伤，其中90%发生在发展中国家。非控制性出血与严重颅脑损伤是导致患者早期死亡的主要因素，其中非控制性出血导致死亡大约占30%～40%。据相关文献报道[8-9]，25%～30%的创伤患者在入院时已存在凝血功能障碍，即创伤性凝血病。尽管创伤院前救治措施得到不断完善加强，但出血导致死亡的患者群体依然庞大。

创伤性凝血病的发生机制十分复杂，影响因素包括组织损伤、休克、酸中毒、低体温、炎症反应、血液稀释等[10-11]。组织损伤与休克、炎症反应等可引起内皮细胞损伤，纤溶酶激活，机体纤溶活性增强，导致血块形成减少或不稳定从而增加出血量；而低体温抑制血小板的激活和聚集，降低凝血功能；酸中毒抑制各种凝血因子活性，也促进了纤维蛋白的降解。由此可得，凝血、抗凝及纤溶机制的相互作用是创伤性凝血病发生的决定性因素[12-13]。传统的处理措施包括止血、稳定血流动力学、恢复组织灌注等[14]，早期的复苏主要措施为手术止血、药物止血等，然而传统的止血药物止血效果并不理想。

氨甲环酸是赖氨酸类似物，能与纤溶酶原的环状结构发生竞争性结合，阻抑纤维蛋白溶被纤维蛋白溶解酶所降解和溶解，从而发挥止血作用[15-16]。氨甲环酸最早用于控制拔牙出血、血友病与月经过多。随着人们对其了解的不断深入，其适应证扩大到控制外科手术、体外循环时的纤维蛋白溶解亢进状态等方面，目前氨甲环酸已逐渐应用到创伤出血患者中[17-18]。

本次研究探讨了氨甲环酸在创伤性凝血病治疗中的作用，结果显示，治疗后，两组患者PT缩短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者PT较对照组短，APTT及Fbg、Hb、PLT水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明氨甲环酸在抗纤溶、止血方面效果显著，能减少凝血因子的丢失，缓解疾病进展。另外，人体组织受创后，可导致炎症反应，全身炎症反应综合征亦可导致患者生命安全受到威胁，本次研究显示，观察组TNF-α、IL-6、IL-8水平比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；原因考虑为氨甲环酸通过有效止血，能缓解应激反应，减少炎症因子的释放。观察组患者血制品用量均比对照组少（P＜0.05）；说明氨甲环酸能在一定程度上减少血制品用量。分析原因，机制可能如下：氨甲环酸是赖氨酸类似物，能作用于纤溶酶与纤溶酶原达到止血的效果；纤溶酶原分子变为环状结构后可通过赖氨酸结合位点与纤维蛋白发生结合，从而导致纤维蛋白降解；而氨甲环酸是赖氨酸类似物，能与纤溶酶原的环状结构发生可逆性域结合，纤溶降解途径受抑制，达到减少出血的目的[19]。另外，由于单核细胞、血小板、内皮细胞中均含有大量纤溶酶原受体，纤溶酶原与上述细胞结合后能提高活性，从而导致纤溶亢进，当氨甲环酸与纤溶酶原结合后，可抑制上述活性，发挥治疗作用。观察组MODS发生率比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明加用氨甲环酸能改善患者预后，具有较高的临床应用价值。

综上所述，氨甲环酸在抗纤溶、止血方面效果显著，能减少凝血因子的丢失，缓解应激反应，减少炎症因子的释放，在一定程度上减少血制品用量，改善患者预后，具有较高的临床应用价值。

[1] 徐善祥,王连,杨俭新,等.ICU中创伤性凝血病的影响因素与临床意义[J].中华急诊医学杂志,2012,21(9):1007-1011.

[2] 金慧,万鹏,彭娜,等.凝血和血小板功能监测仪在创伤性凝血病早期诊断中的应用评价[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,9(8):696-701.

[3] 刘海波,周发春.急性创伤性凝血病的发病机制[J].重庆医学,2014(18):2374-2377.

[4] 陈国枢,陈立,王涛,等.急诊车祸多发伤并发创伤性凝血病的相关因素分析[J].广东医学,2016,37(7):1016-1018.

[5] 刘龙,彭媛,陆士奇,等.急性创伤性凝血病患者活化蛋白C血管性假血友病因子D-二聚体的动态变化及其临床意义[J].中国急救医学,2013,33(6):527-530.

[6] 刘月高.急性创伤性凝血病的最新研究进展[J].中国急救医学,2016,36(2):186-190.

[7] 郭永建,田兆嵩.《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南(第4版)》主要推荐意见及其启示[J].中国输血杂志,2016,29(4):444-450.

[8] 赵晓东,刘红升.严重创伤性凝血病防治新进展[J].创伤外科杂志,2015,17(6):481-485.

[9] 周跃,顾怀金.早期止凝血管理治疗创伤性凝血病的疗效研究[J].临床输血与检验,2016,18(5):455-458.

[10]梅程清,叶正龙,邹晖,等.多发伤患者创伤性凝血病影响因素分析[J].中国医刊,2017,52(12):85-88.

[11]张锦鑫,李俊杰,花蕾,等.创伤性凝血病发病机制的研究进展[J].国际外科学杂志,2015,42(2):142-144.

[12]邢国宽,刘喜凤,苑佳琦,等.氨甲环酸与利伐沙班联合应用对膝关节置换术中减少出血及预防静脉血栓的临床研究[J].实用药物与临床,2016,19(3):326-330.

[13]黄剑吟,封启明.急性创伤性凝血病发病机制的研究进展[J].海南医学,2015,26(21):3190-3194.

[14]胡柏生,王毅鑫,鲁宇飞,等.急性创伤性凝血病的诊疗进展[J].医学研究杂志,2016,45(10):165-167.

[15]CRASH-2研究组.氨甲环酸对创伤患者死亡率、血管栓塞性并发症和输血量的影响:随机对照研究(全译)[J].中华创伤杂志,2011,27(12):1118-1122.

[16]夏克明,朱伟民,杨斌,等.氨甲环酸注射液对全膝关节置换围手术期失血量影响的探讨[J].中国现代医学杂志,2017,27(24):101-104.

[17]彭慧明,翁习生,翟吉良,等.氨甲环酸结合术后引流管临时夹闭降低单侧全膝置换术后失血量的有效性及安全性[J].中华骨科杂志,2014,34(4):400-405.

[18]王兆钺.髋、膝关节置换术应用氨甲环酸序贯抗凝血药物的原理及意义[J].中华骨与关节外科杂志,2015,8(4):286-288.

[19]田勇,杨洪霞,卜瑞红,等.氨甲环酸对创伤性凝血病患者的疗效及作用机制[J].中国现代医学杂志,2017,27(24):105-108.