舒芬太尼复合地佐辛用于痔上黏膜环切术后自控镇痛的剂量研究

王建宇，薛华，张梅

（北京市昌平区中西医结合医院麻醉科，北京 102208）

痔是临床常见疾病，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）系基于肛垫下移学说发展起来的，是近年来临床应用较为广泛的新术式[1]。单纯PPH较传统经典术式术后痛感轻，但患者对术后疼痛仍难以耐受，往往需要术后自控镇痛（PCIA）来缓解疼痛[2-3]。阿片类镇痛药是术后镇痛最常用的药物，其中舒芬太尼主要作用于μ-阿片受体，亲脂性强，具有镇痛作用强、持续时间久的特点[4-5]。地佐辛是κ-阿片受体激动剂，及μ-受体激动-拮抗剂，是一种强效阿片类镇痛药，常用于术后镇痛。目前，地佐辛复合舒芬太尼已广泛用于术后镇痛[2-3]。本研究试图通过比较不同剂量舒芬太尼复合固定剂量地佐辛用于PPH术后PCIA的临床疗效及安全性，探讨舒芬太尼复合地佐辛用于PPH术后PCIA的最佳药物比例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月～2017年12月期间，本院择期行PPH的患者（ASAⅠ级或Ⅱ级）90例，采用随机数字表法将其均分为A组、B组与C组，每组30例。A组男23例，女7例；年龄28～65岁，平均年龄（51.32±5.91）岁；体质量50～98 kg，平均体质量（74.05±4.68）kg。B组男22例，女8例；年龄29～63岁，平均年龄（50.10±5.73）岁；体质量51～95 kg，平均体质量（74.29±4.93）kg。C组男23例，女7例；年龄30～65岁，平均年龄（52.34±5.36）岁；体质量53～90 kg，平均体质量（73.68±5.24）kg。3组患者性别、年龄、体质量等基线资料的比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，并取得患方书面知情同意和理解与配合。

纳入标准：①ASAⅠ级或Ⅱ级；②术前实验室和常规检查结果未见明显异常；③无研究使用药物过敏史。排除标准：①存在心、肺、肝、肾等器官功能异常者；②有阿片类药物过敏史者；③认知功能障碍者；④不同意纳入本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前1天做好肠道准备，入室后建立静脉通路，常规监测血压、血氧饱和度和心电图，通过鼻导管给氧。麻醉方法采用腰-硬联合阻滞麻醉（CSEA）：于L3～4间隙穿刺成功后，0.5%重比重盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB；进口药品注册证号：H20140763）8～10 mg行蛛网膜下腔注射，置入硬膜外导管，术中硬膜外均未追加药物。

1.2.2 镇痛方法 电子镇痛泵设置：背景剂量2 ml/h，冲击剂量2 ml/次，锁定时间15 min。手术结束前15 min缓慢静脉注射（给药时间超过5 min）格拉司琼（国药集团国瑞药业有限公司；国药准字：H20041206）3 mg，接电子镇痛泵行PCIA并给予1次冲击剂量。3组患者PCIA镇痛泵配方如下。

A组：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171）1.0μg/kg+地佐辛（扬子江药业集团有限公司，国药准字：H20080329）0.3 mg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 ml；B组：舒芬太尼1.5μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 ml；C组：舒芬太尼2.0μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg+格拉司琼6 mg+生理盐水至100 ml。

1.3 观察指标观察3组患者术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）以及48 h（T4）共4个时间点的Ramsay镇静评分（RSS）、静息状态与翻身运动时疼痛视觉模拟评分（VAS）、24小时内PCIA总的按压次数与用药总量以及术后不良反应的发生情况。

RSS评分：1分：患者焦虑、激动或不安；2分：患者合作、服从及安静；3分：患者入睡，仅对命令产生反应；4分：患者入睡，对轻度摇晃或稍大的声音刺激有反应；5分：患者入睡，对伤害性刺激有反应；6分：患者入睡，对上述刺激均无反应[6]。

VAS评分：在白纸上画一条长为10 cm的直线，其中一端定义为“0”，表示无疼痛感；另一端定义为“10”，代表疼痛剧烈；将线段均分为10等份，依次代表不同程度的疼痛。嘱患者根据主观感受在横线上相应位置划下记号，以表示疼痛的程度[7]。

1.4 统计学方法 本研究均采用SPSS 17.0软件包处理分析数据资料，RSS评分、VAS评分及用药总量等计量资料以“x±s”表示，3组间各时间点比较采用方差分析和两两SNK-q检验，两组间比较采用t检验；术后不良反应发生情况的组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者RSS评分的比较 T1时，B组、C组患者RSS评分高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他相同时间点3组患者RSS评分的组间差异无统计学意义，见表1。

表1 3组患者RSS评分的比较（x±s，分）Table 1 Comparison of RSS scores in group 3 patients(x±s,scores)

2.2 静息状态及翻身运动时3组患者VAS评分的比较 T1时静息状态下A组患者VAS评分高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他时间点静息状态下3组患者VAS比较，差异无统计学意义；术后不同时间点翻身运动时3组患者VAS评分的差异无统计学意义，见表2。

2.3 术后24小时内3组患者PCIA总的按压次数和用药总量的比较 A组患者术后24小时内PCIA总的按压次数为9次，明显高于B组（4次）和C组（3次）。

术后24小时内3组患者PCIA用药总量：A组（66.62±3.87）ml，B组（56.21±3.29）ml，C组（57.04±3.50）ml。A组患者术后24小时内PCIA用药总量高于B组、C组，差异有统计学意义（tAvsB=11.23，P=0.00；tAvsC=10.06，P=0.00）。

2.4 术后不良反应发生情况的比较 A组患者术后PCIA过程中出现头晕1例，恶心呕吐2例，总计3例，不良反应总的发生率为10.00%（3/30）；B组患者术后PCIA过程中发生头晕2例，恶心呕吐2例，总计4例，不良反应总的发生率为13.33%（4/30）；C组患者术后PCIA过程中出现头晕3例，嗜睡2例，恶心呕吐6例，总计11例，不良反应总的发生率为36.67%（11/30）。C组患者不良反应总的发生率高于A组、B组，差异有统计学意义（χ2AvsC=5.96，P=0.02；χ2BvsC=4.36，P=0.04）。

表2 静息状态及翻身运动时3组患者VAS评分的比较（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores in 3 groups of patients with resting state and body movement(x±s,scores)

3 讨论

术后疼痛不仅增加了患者不必要的痛苦，对患者身心造成折磨；同时，疼痛可引起交感神经兴奋，引起患者体内糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素升高，导致糖原分解与糖异生作用增强，发生应激性高血糖[8-9]；另外，疼痛一定程度上可引起机体炎症因子的释放，导致其他各种并发症的发生，对患者预后产生负面影响[10-11]。

PCIA是通过已建立好的静脉通道给药的系统，患者根据自身疼痛情况，使用PCIA系统控制给药，达到镇痛目的[12]。PCIA操作简单，避免了首关消除作用，无需硬膜外置管，具有起效迅速、镇痛效果确切、护理便捷等特点，PCIA的应用有效地缓解了术后疼痛，有利于促进患者康复。PCIA常用的药物包括阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药和局麻药等[13]，其中阿片类镇痛药是术后镇痛的最常用药物。

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，能通过血液循环作用于脑部疼痛中枢[14]，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂，具有较高的亲脂性，能轻易透过血-脑屏障，与阿片受体结合，激发阿片肽的释放，同时抑制去甲肾上腺素的释放，提高机体痛阈，发挥镇痛效果。地佐辛是术后镇痛常用的强效阿片类镇痛药，属于混合型阿片受体激动-拮抗剂，对κ-受体具有激动作用，而对μ-受体兼有激动-拮抗的双重作用，可产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用。在已经使用了阿片类药物的患者有减轻阿片类药物副作用的效应，适当的配伍可能不减低镇痛作用，反而可增强镇痛效应[15]。

目前，临床上PCIA多采用不同作用机制的药物联合应用，舒芬太尼复合地佐辛是最常见的药物配伍。本研究比较了不同剂量舒芬太尼复合固定剂量地佐辛在PPH术后PCIA的临床疗效及安全性。结果显示，T1时间点，B组、C组患者RSS评分高于A组，而A组患者VAS评分高于B组、C组，A组患者术后24小时内PCIA总的按压次数与用药总量均高于B组、C组。表明舒芬太尼配伍剂量为1.0 μg/kg时，术后早期的镇静、镇痛作用不足，痛感较重，导致患者焦虑、激动或不安，需要多次按压镇痛泵追加药物以增强镇痛作用，因而镇痛泵用药总量较高；而舒芬太尼配伍剂量为1.5μg/kg和2.0 μg/kg时，均能发挥较好的镇静、镇痛作用，患者清醒，痛感较轻，安静合作。

本研究结果还显示，C组患者不良反应总的发生率高于A组、B组。表明舒芬太尼配伍剂量为2.0 μg/kg时，不良反应的发生率较高；舒芬太尼配伍剂量为1.0μg/kg和1.5μg/kg时，可降低其不良反应的发生率。与高玮等在上腹部及髋关节置换术的研究结果类似[3]。

综上所述，不同剂量舒芬太尼复合固定剂量地佐辛用于PPH术后PCIA，当药物比例为舒芬太尼1.5 μg/kg复合地佐辛0.3 mg/kg时的镇静、镇痛效果较好，且不良反应的发生率较低，安全性较高，可供临床选用。

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