老年人隐裂牙全冠修复适应症的选择

宋海清

牙隐裂是指未经治疗的牙齿表面由于某些因素的长期作用，而出现的临床不易发现的细微裂纹，是中老年患者较常发生的一种牙体慢性损伤。初期肉眼无法分辨,以至很多活髓牙隐裂未得到及时诊治,最终引起牙髓炎、牙髓坏死或局部牙周炎，严重者可引起劈裂(斜折或纵折)而导致拔牙[1]，故临床医生应给予足够的重视。

目前，临床上虽然针对不同的隐裂程度制定了不同的治疗方法，但是采用保守治疗的方法，例如对患牙直接进行冠修复，保存活髓的较少，而且适应症模糊，研究也较欠缺。完善的治疗固然是比较好的选择，但是对于老年人而言，多次复诊和治疗给他们造成了诸多不便和经济负担。为了探讨老年人隐裂牙活髓进行直接冠修复的适应症，对满足适应症的隐裂牙及早进行冠修复，以隔绝外界刺激，消除隐裂牙的薄弱部分，避免牙髓被激惹引发牙髓炎或根尖周炎从而保存患牙牙髓，恢复咀嚼功能，建立新的牙合平衡，避免牙折或裂沟处产生龋坏，阻止隐裂进一步加深。最终减轻患者就诊次数、疼痛及经济负担，提高患牙的生存率，遂开展此研究，结果如下。

1.研究对象和方法

1.1 研究对象 选择来我院诊治并未进行牙髓治疗的40例老年患者40颗隐裂患牙为研究对象，其中男性22例22颗患牙，占55.0%；女性18例18颗患牙，占45.0%。年龄60-87岁，平均年龄72.15±2.96岁。总体年龄聚集在66-75岁(占42.5%)和 76-82 岁(占 37.5%)。

1.1.1 选择标准 选择有以下情况的患牙：①患牙有咬合不适，偶在某部位有短暂撕裂样疼痛病史，可自行缓解；②肉眼可见裂纹，碘酊染色；③冷热(-)，无自发痛等牙髓炎症状；④叩(-)，无根尖炎症状，x-ray未见根尖周暗影；⑤排除牙纵折，牙本质过敏等。

1.1.2 病例 在40颗患牙中，上颌第一前磨牙(B4)1例，占2.5%；上颌第二前磨牙(A5+B5)4例，占10%；上颌第一磨牙(A6+B6)15例，占37.5%；下颌第一磨牙(C6+D6)16例，占40%；上颌第二磨牙(A7+B7)2例，占5.0%；下颌第二磨牙(C7+D7)2例，占5.0%。裂纹陈旧度新25例，占62.5%；陈旧度旧15例，占37.5%。疼痛时间≤10s 14例，占35.0%；疼痛时间10s-20s 14例，占35.0%；疼痛时间20s－30s 2例，占5.0%；疼痛时间＞30s 10例，占25.0%。病情轻12例，占30.0%；病情中15例，占37.5%；病情重13例，占32.5%。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对40颗患牙冠修复(在2%甲哌卡因局麻下进行常规牙体预备、取模、灌模，用造牙粉制作临时冠，丁香油粘固粉粘固，一周后无自发痛，无叩痛则粘固烤瓷全冠)。

1.2.2 研究方法 记录40颗患牙的裂纹陈旧度、病情程度以及疼痛持续时间①裂纹陈旧度：裂纹颜色浅，不明显定义为裂纹程度新；裂纹颜色深，肉眼可见明显裂纹定义为裂纹陈旧度旧：②病情程度：疼痛时间≤10s、裂纹陈旧度新为病情轻度；疼痛时间≥10s疼痛时间≤30s、裂纹陈旧度新或疼痛时间≤10s、裂纹陈旧度旧为病情中度；疼痛时间＞30s、裂纹陈旧度新或疼痛时间≥10s裂纹陈旧度旧为病情重度。③疼痛持续时间(≤10s、10s-20s、20s-30s、＞30s)三个方面，在六个月后观察症状有无缓解。对结果的缓解率进行统计分析并探讨冠修复的适应症。④症状缓解：咬合不适及疼痛的症状均消失，患牙牙髓电活力测试结果正常。

2.结果

2.1 SPSS卡方检验 此次抽取的样本中总体的有24例症状缓解，缓解率为60.0%，16例未缓解在冠修复一月后出现根尖周炎或牙髓炎的症状，其中3例拍摄x-ray可见根尖周有暗影，给予常规牙髓治疗后症状消失。在调查对象中，有25例是裂纹陈旧度为新的患牙，其中20例(80.0%)症状缓解，缓解率优于裂纹陈旧度旧的15例患牙(26.7%)。病情程度轻的共有20例，程度中等的有11例，病情重的有9例。轻、中、重的缓解率分别为100%、45.5%和33.3%。疼痛持续时间为≤10s的缓解率最高(85.7%)，其次为10s-20s(57.1%)，＞30s(40.0%)，20s-30s的缓解率最低(0.00)。运用SPSS19.0统计软件可得出缓解率在裂纹陈旧度、病情程度、疼痛时间三个方面差异均具有统计学意义(P＜ 0.05)见表 1。

表1 不同观察项目对患者症状缓解情况

2.2 SPSS19.0非条件多因素Logistic回归分析 在单因素分析的基础上，缓解或未缓解为结果变量(0、1)，选取病情轻重、疼痛时间、裂纹陈旧度为自变量，进行非条件多因素Logistic回归分析。结果显示：病情轻重的P值(Sig)=0.022＜0.05，说明病情轻重与冠修复后病情缓解与否的关系有统计学意义。疼痛时间与缓解与否的关系有统计学意义(P=0.036＜0.05)，疼痛时间每增加一个层次，其症状不能缓解的可能性是分别是第一个层次的2.107倍(95%CI：1.049-4.235)；裂纹陈旧度与缓解与否的关系有统计学意义(P=0.032＜0.05)，裂纹陈旧度旧的发生症状未缓解的可能性是裂纹陈旧度新的41.081倍(95%CI:1.369-1233.063)(见表2)。

表2 不同影响因素对症状缓解的非条件多因素Logistic回归分析

3.讨论

3.1 牙隐裂的病因有以下三点 ①牙合力的因素：牙隐裂是临床上常见的牙体非龋性疾病，常见于磨牙和前磨牙，以第一磨牙比较多见，可能由于萌出时间比较早，承担的牙合力比较大，容易出现病理性磨耗，导致牙隐裂②牙体因素：牙齿的沟裂处是牙结构的薄弱环节，是牙齿发育时期的钙化结合区，不仅本身抗裂强度差，而且是牙承受正常牙合力时应力集中的部位；②牙尖斜度大，水平分力大[2]；f增龄性改变：中老年人牙齿的牙髓血管细胞成分减少，牙本质弹性变脆[3]。隐裂牙的牙冠表面常无明显龋坏或深的牙周袋，牙面上也探不到过敏点[4]。

3.2 牙隐裂的诊断 表浅的隐裂常无明显的症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合不适感。深的隐裂因已达到牙本质深层，多有慢性牙髓炎的症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。一般可用尖锐的探针检查，如隐裂不明显，可涂以碘酊，使渗入隐裂染色而将其显示清楚。有时将探针置于裂隙处加压或用力撬动。可有疼痛感。沿裂隙磨除，可见裂纹已达牙本质深层。将棉签置于可疑牙的牙尖上，嘱患者咬合，如出现短暂的撕裂样疼痛，则可能该牙已有隐裂。

3.3 牙隐裂的治疗 临床上对于隐裂仅达牙本质界，着色浅而无继发龋坏者，用酸蚀法和釉质粘接剂光固化处理；有继发龋或裂纹着色深，已达牙本质浅层，中层，沿裂纹备洞，氢氧化钙糊剂覆盖，氧化锌丁香油粘固剂暂封2-4周后无症状则换光固化复合树脂，直接树脂粘接修复具有牙体结构保存好、操作简单、省时的优点，但存在聚合收缩引起微渗漏[5]、易磨损、抗力有限、术后敏感等缺点[6]；正确判断牙髓活力是最终修复成功的关键，Opdam等[7]建议在暂时修复体佩戴后观察足够时间，确认牙髓状况后行最终修复。但是暂时冠修复存在增加诊疗费用、延长治疗时间的不足，其制作不规范可对牙周组织造成破坏，影响修复进程，牙体预备过程中尚存在进一步加深裂纹的风险。对活髓患牙而言，牙体预备、暂时冠粘接、边缘渗漏等过程可对患牙造成额外刺激，增加细菌感染和激惹牙髓的几率[8]，暂冠佩戴时间越长风险越大。而较深的裂纹或已有牙髓病变者，在治疗牙髓的同时调整牙尖斜面，彻底去除致裂力量。并在牙髓治疗开始时做带环保护牙冠，以避免咀嚼等原因发生牙体自裂纹处劈裂开，治疗完毕后做冠修复[9]。但很多的研究表明，隐裂并不是静止的状态，即使做了彻底的根管治疗，如果致病因素未去除，隐裂可能会进一步的发展，沿着裂沟薄弱区加深，加长[10]。综上，对于早期隐裂牙应该及早进行冠修复。冠修复的优点在于①可以保存患牙活髓，不但能隔绝外界的不良刺激，不论是物理刺激还是化学刺激，而且能够有效的抵抗咬牙合力及侧向牙合力②对于比较浅的裂纹，还可在牙体预备时磨除隐裂纹，消除其发展和龋坏的可能③全冠修复使患者在进食食物时不再有咬牙合痛，恢复了患者的咀嚼功能，提高咀嚼效率，从而提高生活质量[11]。但是并不是每一颗隐裂牙都适合直接进行冠修复，需要对其进行多方面的分析及判断，以免冠修复后出现牙髓炎或根尖炎的症状后只能去冠做治疗。这样不仅加重了患者的痛苦及经济负担，也降低了患牙的生存质量。

此次对适应症的研究过程中有16例患牙冠修复后两周出现了咬合痛，经仔细询问病史，其中一位患者曾偶有患牙自发疼痛史，就此判断患者就诊时可能已经由于长期刺激而引起了慢性牙髓炎。从单因素方面可得出：

研究中裂纹陈旧度新的患牙有80.0%症状缓解且未出现牙髓炎或根尖炎的症状，较缓解率为26.7%的裂纹陈旧度旧的患牙来说缓解率高，且两者的差异具有显著性(P＜0.05)，可见裂纹陈旧度新是活髓隐裂牙冠修复的相对适应症，裂纹陈旧度新的患牙由于受外界物理或化学刺激时间不长，未激惹牙髓，冠修复后缓解率高。

研究中病情轻重程度分为三个等级，其缓解率分别是轻(100.0%)、中(45.5%)、重(33.3%)。经过统计分析可知三者的缓解率差异具有显著性(P＜0.05)，病情中、重的患牙的牙髓由于有不同程度的受到激惹，冠修复后较病情轻的患牙易出现咬合痛，从而对于病情中、重的患牙最好的治疗方法是先进行彻底地牙髓治疗后再冠修复。

从研究结果中可以看出疼痛时间在≤10s的范围里缓解率是最高的，为85.7%。这类患牙的牙髓基本没收到外界刺激的激惹，或者为可复性牙髓炎，可以进行直接冠修复。10s-20s的患牙可结合裂纹陈旧度等方面具体分析再决定可否进行直接冠修复。而对于＞20s的患牙不建议直接冠修复。

根据非条件多因素Logistic回归分析可看出裂纹陈旧度的新旧以及疼痛时间的长短对于冠修复后症状缓解与否关系密切，裂纹陈旧度越新、疼痛时间越短的隐裂牙，经过活髓直接进行冠修复后症状缓解有很大的提高。

4.结论

综上所述，针对老年患者的隐裂牙，及早进行的冠修复能缩短就诊时间，增加患者满意度。另外，就适应症而言，裂纹陈旧度、病情轻重、疼痛时间都是未经治疗的活髓隐裂牙直接冠修复的影响因素，裂纹陈旧度新、病情轻、疼痛时间≤10s的患牙直接进行冠修复的病情缓解率较裂纹陈旧度旧、病情中重程度、疼痛时间＞10s的患牙高，是本次研究得出的老年人隐裂牙冠修复的适应症。

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