数据证实：骶神经调控可改善下尿路功能障碍

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

2018年 3 月 30～31 日，我国尿控领域一场重要的学术盛会正式开场。由首都医科大学附属北京朝阳医院主办的第九届中国功能泌尿外科论坛（CFUF）」在北京江西大厦隆重召开。本次论坛由首都医科大学附属朝阳医院、中国医疗保健国际交流促进会联合主办。

北京朝阳医院泌尿外科主任张小东教授——

中国骶神经调控专家联盟（CSEL）发起的骶神经调控的多中心、回顾性、横断面临床队列研究，由北京医院王建业教授领衔、北京朝阳医院为主要负责单位、科技负责人张鹏教授、共同主要研究者王建业教授、张小东教授、廖利民教授、卫中庆教授、张耀光教授等。主要观察指标是骶神经调控对下尿路功能障碍不同症状的改善率（自身对照），评估自基线、体验期到植入后末次随访的有效性和安全性，骶神经调控对分适应证组的整体人群的下尿路功能障碍不同症状的总改善率。次要观察指标是生命质量评分改善率、性生活评分改善率和不良事件发生率。本研究总改善率定义是症状发生正向变化的患者例数占总例数的百分比，改善和有效均计入总改善率。2012年1月至2016年12月，10个中心共入组229例患者。

□大会专家合影

入组患者的基线特征与疾病分组（n=229）情况如下：年龄（50.1±17.3）岁（n=210），女性117例（51.5%，n=229），合并症 22例（51.5%，n=229），病程60.0月（24.0～ 96.0，n=217），膀胱过度活动症（OAB）患者 30例（13.1%），间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）56例（24.5%），排尿困难 /尿潴留 47例（20.5%），神经源性膀胱96例（41.9%）。

该项统计结果报告显示，我国骶神经调控病例的适应证分布（OAB占13.1%）和性别比例（女性占51.1%）明显不同于欧美国家，可能与我国国情及报销制度有关。Van Kerrebroeck PE教授在2007年报道的多中心临床研究性别比例（女性占87%）适应证比例（OAB占79.6%，尿潴留占20.4%）。AI-zahrani AA在2010年报道了单中心14年临床研究性别比例（女性占92%）适应证比例（IC/BPS占47.9% ，OAB占35.4%，尿潴留占16.7%）。

安全性评价的结果显示，不良事件共记录35例，不良事件总发生率15.3%（n=229）,其中包括感染6例（2.6%），症状波动、疗效减退/丧失19例（8.3%），电极断裂/系统断路4例（1.7%），植入部位疼痛1例（0.4%），电极移位1例（0.4%），电池耗尽1例（0.4%），其他3例（1.2%包括嗜睡1例，尾骨附近无痛肿块1例，不配合程控1例）。适应证OAB 4例（13.3%，n=30），IC/BPS 12例（21.4%，n=56），排尿困难6例（12.8%，n=47），神经源性膀胱13例（13.5%，n=96）。

亚组分析中OAB组基线特征如下：年龄（53.6±18.8）岁（n=25），女性 18例（60%，n=30），病 程 60.0 月（24.0，84.0，n=30），合并症 4例（13.3%，n=30）。不同症状改善率（自身对照）末次随访vs. 基线结果显示，尿急（n=21）的症状改善率为45%，平均尿急程度、日均排尿次数、日均夜尿次数改善均有明显统计学意义（P＜0.001）；尿频（n=20）的24h日均排尿次数改善率为43%，平均尿急程度、日均夜尿次数的基线数据与测试期和随访终点数据比较，都有明显统计学意义（P＜0.001）；夜尿（n=17）的症状改善率45.6%，平均尿急程度、日均排尿次数、日均夜尿次数的基线数据与测试期和随访终点数据比较，都有明显统计学意义（P=0.001）。生活质量评分（QoL评分）改善率14%（n=17），差异无统计学意义（P=0.313）；由于有效样本量少，未统计急迫性尿失禁症状（自身对照）改善率。

如何评价OAB组整体人群的疗效？骶神经调节（SNM）治疗总改善率（体验期vs.基线）分别如下：尿急 64.3%（n=28），尿频 88.9%（n=27），夜尿 90.9%（n=22），QoL评分59.1%（n=22）。骶神经调节（SNM）总改善率（末次随访vs.基线）尿急76.2%（n=21），尿频 90.0%（n=20），夜尿 88.9%（n=18），QoL评分47.0%（n=17）。SNM对OAB适应证有效率高，体验期、植入后末次随访对比基线均有显著改善且持续稳定。随访时间延长，尿急总有效率从64.3%提高到76.2%，提示尿急在术后可持续改善。QoL评分末次随访vs.基线改善＜50%，是否与期望值管理相关/评估方法相关，值得讨论。OAB组不良事件共4例，均为轻度，不良事件发生率13.3%（n=30）。症状反复2例，其中1例行尿流改道术；断路1例，通过程控避开故障电路，仍能维持疗效。其他不良事件还有嗜睡等。

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）适应证亚组分析的研究结果显示，年龄（55.7±13.7）岁（n=45）， 女 性 45例（80.4%）， 病 程 60.0月（36.0～84.0），合并症7例（12.5%）。间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）组的自身对照不同症状改善率（末次随访vs.基线）结果显示，尿急44%（n=47），尿频24h日均排尿次数改善率37.2%（n=45），夜尿33%（n=44），日均次尿量增加54.7%（n=43），尿急、尿频、夜尿、日均次尿量改善均有显著统计学差异（P＜0.001）。日均次尿量增加超过50%，测试期较末次随访无明显差异，整体症状改善持续稳定。

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）组的自身对照不同症状改善率（末次随访vs.基线）结果显示，疼痛VAS评分症状改善率63.4%（n=46），Oleavy-Sant评分改善率40%（n=43），PUP评分改善率45.2%（n=42），骶神经调节（SNM）治疗IC/BPS显著缓解慢性盆腔疼痛症状，具有统计学差异，SNM对疼痛改善，中长期疗效稳定且略有提升。QoL评分改善18%（n=45）略好于OAB组，但不显著（P=0.0537）。

从间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）组整体人群的疗效评价来看，骶神经调节（SNM）对IC/BPS适应证的总体改善率高，超过50%的症状包括尿急为74.5%，尿频为78.3%，排尿次数为78.3%，夜尿的总改善率为69.5%。疼痛相关评分总改善率为92%～97%（其中60%的患者VAS评分≥50%改善），QoL评分总改善率为66.7%。植入后末次随访与体验期的有效率大致相似，其中尿急总有效率从68%提高到74.5%，提示Ⅱ期植入后临床效果呈逐步改善趋势。IC/BPS组的不良事件共12例，不良事件发生率21.4%（n=56），感染1例（1.8%），植入部位疼痛1例（1.8%），电极移位1例（1.8%），症状波动、疗效减退/丧失8例（14.3%），电池耗尽1例（1.8%）。疗效反复/减退/丧失发生率为14.3%，为SNM治疗IC/BPS的常见不良事件。

排尿困难/尿潴留（非神经源性）适应证的亚组分析研究结果显示，基线特征为年龄（49.4±16.5）岁（n=46），女 性 26例（55.3%，n=47），病 程 43.0月（27.0～ 120.0月，n=43），合并症 1（2.1%，n=47）。排尿困难/尿潴留（非神经源性）不同症状改善率末次随访vs.基线结果（n=26）显示，日均次尿量增加76%，最大次尿量增加60%，测试期和末次随访与基线相比有显著统计学差异（P＜0.001）。测试期和末次随访无明显差异，整体症状改善稳定。

排尿困难/尿潴留（非神经源性）整体人群疗效评价如何？末次随访vs.基线的总改善率超过50%的症状包括：排尿次数的总改善率为80.6%，夜尿73.3%，残余尿71.5%，QoL评分70.4%，性生活评分53.3%。导尿次数与导尿量改善少于15%，残余尿指标显示末次随访比测试期有进一步改善，有效率≥50%的人群占比从30%提高至68%，提示残余尿改善与持续调控时间可能成正比。排尿困难/尿潴留（非神经源性）不良事件共6例，不良事件发生率12.8%（n=47），疗效反复/减退/丧失4例（8.5%），电极断裂1例（2.1%），其他尾骨附近无痛肿块1例（2.1%）。

神经源性膀胱亚组基线特征如下：年龄（46.8±18.3）岁（n=94），男性 67例（69.8%）（n=96），病程36.0月（12月～ 120月）（n=88），合并症10例（10.4%）（n=96）。神经源性膀胱是本研究纳入病例数最多的疾病组，也是唯一男性比例高于女性的疾病组。神经源性膀胱不同症状改善率（自身对照）末次随访vs.基线结果显示，尿急（n=75）改善率44.4%，尿频（n=59）24小时日均排尿次数改善率37.2%，夜尿（n=54）症状改善率47.1%，日均漏尿次数（n=27）改善76.7%，尿频尿急、夜尿、日均次尿量与日均漏尿次数改善率，测试期和末次随访较基线均有统计学差异。日均漏尿次数（尿失禁）减少76.7%（P＜0.001），测试期和末次随访无显著差异，整体症状改善稳定。

神经源性膀胱组不同症状改善率（自身对照）数据如下：末次随访vs.基线的日均次尿量增加89.5%（n=56），日均残余尿量减少70.7%（n=57），QoL评分未见改善，总改善率为70.4%（P=0.8876，n=68）。其他指标由于自身对照数据不完整，未列出。

神经源性膀胱组的整体人群末次随访vs. 基线总改善率超过50%的症状有：排尿次数的总改善率为50.6%，尿频83.4%，夜尿59%，漏尿次数71.5%，残余尿85.2%。导尿次数与导尿量、Qol评分、排便次数的总改善率＜50%，Qol评分的总改善率为35.2%，较测试期有所增加，但也仅为1/3，提示此类患者应该慎重纳入。神经源性膀胱组的不良事件共13例，不良事件发生率为13.5%（n=96），疗效反复/减退/丧失4例（4.2%），断路（电极断裂/刺激器故障）2例（2.1%），感染5例（5.2%），其他（不配合程控）1例（1.0%）。

此次研究总结与思考主要有以下几个方面，一是患者病例数据项有多项缺失，虽然纳入229例患者，但不同的观察指标中，有些仅为200例；二是Qol等评分标准不一。值得讨论的是，性别比例差异和适应证差异是否影响了有效率和患者满意度？如何看待有效率≥50% 和客观症状有改善？三是需要加强与患者的沟通，术前树立患者合理的期望值。

骶神经调控在我国开展多年但例数不多，患者分布与国外相比有一定差别,应进行一些前瞻性研究;对患者适应证的选择、治疗过程中存在的细节问题需要思考改进方法。总体而言，骶神经调控是一种能改善下尿路功能障碍的有效方法，选好适应证、适合的患者和治疗方式能进一步提高疗效。

骶骨固定术研究结果综述

广州市妇女儿童医疗中心妇科泌尿主任Abraham（Nick）Morse——

Abraham（Nick）Morse医学博士曾任职于波斯顿布莱根女子医院，是哈佛大学医学院妇产科学和生殖生物学的助理教授，完成了超过4000例盆腔手术，其中约3000例为阴道脱垂和/或尿失禁修复治疗。

他指出，腹腔镜下骶骨固定术随访4年的研究结果显示，2003年～2013年期间，连续纳入464名实施了LSC手术的患者，平均随访时间为（53±28）个月。再次手术率为12.5%。尿失禁相关性手术所占比例为5.5%，脱垂复发手术占比为5.1%，网片相关手术占比为2.8%。

开腹式与腹腔镜下阴道骶骨固定术对比共纳入7项研究，腹腔镜阴道骶骨固定术（LSC）组包括589名患者，经腹阴道骶骨固定术（ASC）组包括872名患者。结果显示，LSC组平均多耗时25分钟，ASC组多失血量的平均值为107mL，ASC组平均多住院1.7天，增加了术后肠梗阻/小肠梗阻的风险（OR=2.88）。在网片暴露和再次脱垂手术率方面没有差异。

一项比较腹腔镜下骶骨固定术与子宫固定术的研究结果显示，LSC组34名患者，腹腔镜下子宫骶骨固定术（LSH）组65名患者平均随访33个月，LSH组对比LSC组主观满意度（PGI-C）为92% vs.100%（P＜ 0.001），解剖学治愈率（C≤ 0）72% vs. 88%（P=0.07）。在LSC队列组，术后PFIQ-7和PFDI-20两个量表的评分处于较高水平且具有统计学意义。（Pan K，et al.Int Urogynecol J，2016）

两项RCTs（n=78）比较了腹腔镜和机器人辅助下阴道骶骨固定术。2011年的研究显示，LSC比RSP用时更短[（199±46)min vs. （265±50）min，P＜ 0.001]。（Paraiso MF，Obstet Gynecol，2011）。2014 年 ACCESS试验结果显示两者无统计学差异[（225±62.3）min vs.（246.5±51.3）min，P=0.110]，，以上两个研究结果均显示，机器人手术费用更贵。腹腔镜vs. 机器人辅助下阴道骶骨固定术（RSP）的解剖学结果、盆底功能和生活质量不存在统计学差异。基于小型随机研究中的手术医生在RSP手术和腹腔镜手术方面的经验是相对缺乏的。RSP是否存在其他优势呢？它能缩减学习曲线，使人类工效学得到改善。TVM与LSC的回顾性比较研究显示，基于索赔数据，TVM与LSC的网片摘除或修补术的发生率为5.1% vs.1.7%。阴道穹隆脱垂再次手术率为2.9% vs. 1.8%。（Siddiqui N.Y.et al，Obstet Gynecol 2015，44 ～ 55）。

根据朱兰教授等尚未发表的报告中提到，腹腔镜下骶骨固定术（LSC） vs. 经阴道植入网片治疗（TVM）的RCT研究（45例LSC，47例TVM）中所有患者均完成了12个月的随访，LSC 对比TVM的解剖学成功率97% vs.87%，主观满意度（PGI-C）为93% vs. 89%，无持续性术后并发症。性活动LSC术前51% 和术后47% vs. TVM术前47%和术后38%。

骶骨岬/骶骨纵韧带是治疗阴道穹隆脱垂的有效固定点，腹腔镜下骶骨固定术与开腹骶骨固定术相比，可以获得相同的解剖学结果，美观效果更好，康复更快，然而费用也更高。

腹腔镜下和机器人骶骨固定术具有同等的解剖学结果和并发症发生率，但机器人手术费用更高，手术时间可能更长。腹腔镜下植入网片vs. 经阴道植入网片（TVM）治疗阴道穹隆脱垂结果显示，TVM的网片相关性并发症发生率更高。两种术式的解剖学结果相似，生活质量和具体症状的结果差异不大，手术医师的培训质量和年手术量可能是比术式更重要的决定因素。