老视伴集合不足的诊断与处理

吴丽萍

摘 要： 世界卫生组织最新年龄划分方法，45岁以下为青年，45～59岁为中年，60～74岁为年轻的老人或老年前期，75～89岁为老年，90岁以上为长寿老人。目前，我国60岁以上的老年人口已超過1.32亿，占总人口的10%，并且老年人口还将继续以每年3.2%的速度增长，所以我国进入了一个老龄化的时代，老视的验配是一项操作要求非常高的技能，考虑到视近工作调节和集合的联合作用，所以要考虑的问题就更多了。因此阅读近附加的确定必须精确，如果过矫或欠矫正调节诱发的集合打破原有的习惯，从而会引起视近时的不适。本文就老视伴集合不足处理进行简单陈述。

关键词： 老视；集合不足；AC/A

一、概述

（一）定义

老视俗称老花，随着年龄增长，眼调节能力逐渐下降，以致在近距离工作中，不能对眼前特定距离目标进行清晰聚焦而无法进行阅读或工作的一种生理现象，是人们步入中老年后必然出现的视觉问题，需要用矫正镜片的辅助来进行阅读或其他近距离工作，这种现象称为老视（presbyopia）。集合不足是比较常见的双眼视觉功能异常，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调。

（二）老视发病原因

1.年龄与调节

老视的实质是眼的调节能力的减退，年龄则是影响调节力的一个最主要的因素，调节即眼的屈光力的增加，是通过晶体的塑形、变凸来实现的。而晶体在一生中不断增大，因为赤道区上皮细胞不断形成新纤维，不断向晶体两侧添加新的皮质，并把老纤维挤向核区。于是随着年龄的增加，晶体密度逐渐增加，弹性逐渐下降。晶体的塑形、变凸是通过晶状体囊（主要是前囊）来介导的，晶体囊的弹性也随年龄增长而逐渐下降。同时随着年龄的增长，睫状体由于纤维组织缓慢积蓄而肥大，晶体亦逐渐加大，虽然目前尚不知晶体悬韧带有何年龄性改变，但睫状体和晶体的互相接近必然影响晶体悬韧带的张力。

2.除年龄外，老视的发生和发展还与以下因素有关：

（1）屈光不正：远视早于近视；近视戴隐形眼镜早于戴框架眼镜。

（2）用眼方法：调节需求直接与工作距离有关，因此，从事近距离精细工作者容易出现老视的症状，从事精细的近距离工作的人比从事远距离工作的人出现老视要早。

（3）患者的身体素质：长手臂的高个子比手臂较短的矮个子有比较远的工作距离，需要比较少的调节，因此后者较早出现老视症状。

（4）患者日常生活的地理位置：因为温度对晶体的影响，生活在赤道附近的人们较早出现老视症状。

（5）药物对患者的影响：服用胰岛素、抗焦虑药、抗忧郁药、抗精神病药、抗组胺药、抗痉挛药和利尿药等的患者，由于药物对睫状肌的作用，会比较早出现老视。有些常年使用缩瞳剂的人，由于瞳孔一直缩小，睫状肌痉挛，眼屈光力增加，有些反而不易出现老视症状。

（三）老视伴集合不足的症状

患者在佩戴老光眼镜视近一段时间后会出现以下情况：视近物时有重影、复视感。（而此时多半验光师会认为是散光没有得到矫正）；书本上的字发生流动、跳动；眼部有牵拉、紧张感；眼球酸胀，无法用眼；阅读后或用电脑后即感眼周疼痛；视近时视物模糊，聚焦困难；无法聚精会神；希望尽量避免近距离工作。

（四）老视伴集合不足的体征

集合近点增大，一般大于6cm，如在眼前放置红玻璃做集合近点测试时，很快出现复视；视近是出现外斜视，一般大于6到8个棱镜度，甚至视近时出现间歇性外斜；近用水平隐斜测定时，外隐斜度数大于遮盖试验度数；按照sheard法则，聚散能力的储备应该是隐斜量得2倍，患者才无明显主诉症状，而在集合不足患者，正融像性聚散能力比较低；AC/A值低（正常为4/1）；调节灵活度降低，特别是双眼前放置正镜片时模糊像消除困难；负相对调节（NRA）降低，正相对调节（PRA）增高（正常情况下，NRA为+2.50，PRA为—3.50）；调节功能障碍，患者可出现一系列的表现，单眼调节的灵活度、调节幅度均异常。

二、老视伴集合不足诊断

（一）诊断：

询问病史：了解患者年龄、阅读习惯、症状严重程度、症状发生时的诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况等。

眼部一般检查。

屈光检查：如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。

必须了解视远时双眼情况：以排除分开过强和外隐斜、间歇性外斜等情况。

近用双眼视功能测定：这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。

其他：根据病史及检查结果符合上述集合不足体征，即可诊断。

（二）AC/A的测量

因为集合不足一项重要的检测指标为AC/A，而且大多数验光员对AC/A测量方法不是非常明确，这里简单阐述一下：

1.梯度性AC/A的测量：被检者屈光不正完全矫正，近用瞳距；右眼视孔置6个棱镜度底朝上，左眼视孔打开；双眼注视40cm处的水平单行视标；将旋转棱镜O位置于垂直位，并通过调整棱镜使上下两行视标对齐，所加棱镜记为△1；双眼各加+1.00D透镜，两行水平视标又发生偏离，再加旋转棱镜使之对齐，所加棱镜记为△2；内隐斜量（BO值）记录为正值，外隐斜量（BI值）记录为负值；AC/A=△1-△2。

2.计算性AC/A的测量：被检者屈光不正完全矫正；Von Graefe法分别查出远距离△1和近距离隐斜△2；内隐斜标记为正值，外隐斜标记为负值；AC/A=PD+M（△2-△1）其中PD为远用瞳距，以厘米为单位，M为测量近距离隐斜的注视距离，以米为单位。

三、治疗与处理

1.单纯老视的处方处理：

患者的体质和工作性质也要考虑：例如从事雕刻、修理钟表、写作等习惯近距离目前矫正老视眼的方法仍为配戴老视眼镜，借凸透镜的力量代替调节，从而把近点移到习惯工作的距离以内。老视的矫正原则是在充分矫正远屈光不正的基础上，根据患者的阅读需求和习惯，按照“宁低勿高”的原则，适当的给予以近距离阅读矫正。所谓“宁低勿高”的原则，指的是再给患者开具老视处方时，如果较低度数的近附加已经能够满足患者的视近需求，就要避免给患者更高的近附加度数，原因是较高度数的近附加会将患者的阅读距离拉的过近，而且阅读距离越近，视标的可移动前后范围就越小，对许多患者来说并不一定接受，所以尽可能给予低度数的近附加的情况下，患者使用相对的熟悉的距离，同时视标前后移动度也会相对较宽，老视眼镜的接受程度会相应提高。另外需要注意的一点就是工作，以及体弱者，应适当多加些老视度数；相反，从事音乐、美术和木工等习惯较远距离工作或身体健康者，可以少加些老视度数。

2.伴集合不足老视的处理：

1）屈光不正矫正加正确的ADD近附加：是集合不足老视的首要处理方式，正确的屈光不矫正加正确的近附加度数能够提高视觉的有效性，可以消除部分视近症状。

2）附加镜片：在上一步的试验性阅读近附加后在加入适当的正镜片用于近距工作，可改善同时伴有调节不足的患者症状。

3）应用棱镜：使用BI镜片能改善患者的症状。

4）训练：如推进训练、Brock线法等，能改变集合近点，改善集合不足症状。

参考文献

[1]吕帆.斜弱视和双眼视处理技术[M].高等教育出版社，2005.

[2]王光霁.视光学基础[M].高等教育出版社，2005.