Denonvilliers筋膜对排尿及性功能影响的研究进展

2018-06-13梁冲

中外医学研究 2018年4期

梁冲

【摘要】 Denonvilliers筋膜位于泌尿生殖器官与直肠之间，是分隔泌尿生殖器官与直肠的一条菲薄的筋膜，在手术治疗泌尿、生殖系统与直肠肿瘤中，对阻止肿瘤扩散具有重要作用。目前临床一直不能确定关于Denonvilliers筋膜的胚胎学起源、神经走行、解剖结构和淋巴结分布等问题，导致手术治疗后发生泌尿生殖器官功能障碍和性功能障碍。本文从Denonvilliers筋膜的概念、胚胎学起源、结构与命名、神经走行、淋巴结分布、毗邻关系及在直肠癌手术中的应用等方面进行综述，明确其解剖学和病理学特点，以便进一步优化手术效果，提高生存率，减少排尿及性功能影响。

【关键词】 Denonvilliers筋膜；排尿；性功能；影响

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.093 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）04-0184-03

Denonvilliers筋膜解剖位置极其重要，为直肠与泌尿生殖系统之间的屏障，但因直肠前游离操作空间狭小、筋膜菲薄易损坏、筋膜走行个体差异大等原因，易损伤盆腔自主神经，导致患者术后严重并发症，王亚儒等[1]研究发现排尿功能障碍发生率为8%～30%，性功能障碍11%～88%，且发生率较高。深入了解盆腔自主神经的解剖结构，把握术中的切除范围，选择正确的手术游离平面，才能更好地保留泌尿系统、生殖系统及性功能。本文探讨Denonvilliers筋膜的解剖学特点，以期降低复发率，降低术后排尿及性功能障碍发生率，提高治疗效果，改善预后，延长生存时间[2]。

1 Denonvilliers筋膜概念

1836年，Charles Denonvilliers第1次提出此概念，Denonvilliers筋膜也称作直肠生殖膈，它属于疏松结缔组织的致密化纤维肌层，在男性中分开直肠和膀胱与精囊，在女性中分开直肠和宫颈与阴道[3]。

2 胚胎学起源

2.1 融合理论

李明辉等[4]提出胚胎时期Denonvilliers筋膜来源于直肠膀胱凹陷处两层腹膜，凹陷自尾部向上逐渐融合退化，形成了Denonvilliers筋膜，位于直肠前方，膀胱、前列腺、精囊（女性为子宫、阴道）后方，两侧相连于盆壁筋膜，将盆腔间隙分为前后两个部分。严雪冰等[5]认为腹膜融合理论更能合理地解释其解剖来源，即直肠手术入路及直肠游离的解剖层次等问题，得到广大临床医师们的认可。

2.2 间质理论

1922年，Wesson表明胚胎期的直肠膀胱陷凹逐漸变扁、变浅，两层逐渐靠近，其间的疏松的间充质逐渐浓缩凝集填充于直肠周围而成，该筋膜是致密结缔组织[6]。

3 结构与命名

3.1 Denonvilliers筋膜为单层膜

李文睿等[7]认为解剖结果为多层结构是将直肠固有筋膜当成了Denonvilliers筋膜的后层，因此不存在前后两层。

3.2 Denonvilliers筋膜分为两层

田衍等[8]认为Denonvilliers筋膜存在两层结构，前层较薄，后层较厚，呈对称的“Y”型，是由两个独立层面中的间充质分别浓集凝结形成的，由胶原纤维在平滑肌纤维中下降组成。前层在前列腺和精囊的后方，位于膀胱的背侧，后层在薄的直肠系膜前部和直肠固有筋膜的前方，位于直肠的腹侧面，向下与直肠侧韧带相互融合进入直肠系膜，何庆泗等[9]指出直肠的深筋膜是由覆盖于直肠腹侧面的间充质最终发育而成，最终成为直肠系膜的一层。

4 筋膜的走行

4.1 颅侧和尾侧走行

Denonvilliers筋膜的颅侧起源于直肠的纵行肌纤维，王毅等[10]提出在筋膜的前方及后方存在疏松结缔组织，位于男性直肠前方，以及女性直肠与阴道之间，这些疏松结缔组织有一定的间隙，有利于手术操作，分隔直肠生殖膈，形成的无血管区，可供手术操作。从直肠腹侧的直肠中垂直向下走行，肌纤维隔分出一小束纤维覆盖于肛门外括约肌的腹侧，其余大部分纤维走行附着于会阴体，筋膜前叶与直肠尿道肌相互愈着。高琴[11]发现女性的前方宫颈-阴道与Denonvilliers筋膜密切相连，筋膜前层在直肠子宫陷凹水平以上紧贴着子宫后壁向上走行，融入子宫后壁，并逐渐消失；前层沿子宫陷凹水平贴紧直肠前壁向上逐渐变薄消失，后层从前层上钝性分离，与直肠纵行肌融合。

4.2 筋膜两侧走行

凌云志等[12]提出Denonvilliers筋膜附着于盆壁筋膜间的疏松结缔组织，呈楔形状，筋膜两侧连接了直肠侧韧带，止于盆壁筋膜，附着点并不明确，筋膜不断分裂为筋膜束，附着于直肠系膜的神经血管束，穿过盆壁筋膜，开始分束，前束继续走向外上方，后束继续走向外下方，覆盖在肛提肌表面的筋膜为止，其前叶向尾侧与直肠尿道肌相互融合，其余与骨盆周围结缔组织融合消失。Bertrand等[13]发现Denonvilliers筋膜前层向两侧与直肠后方的骶前筋膜相延续，在直肠系膜前方与直肠骶骨筋膜后方走行；而后层与直肠直接延续，融合形成直肠固有筋膜，在靠近侧方附着盆壁筋膜间处增厚，与前方泌尿生殖结构密切相连。女性Denonvilliers筋膜两侧走行与男性不同，在直肠阴道隔处止于不同点，在阴道下部止于肛提肌出口，中部止于盆筋膜腱弓，上部止于阴道旁组织。

5 筋膜的毗邻

5.1 与周围筋膜的关系

盆腔内解剖结构多，空间狭小，手术操作难度大[14]。（1）直肠后方的骶直肠韧带与骶前筋膜。（2）盆壁筋膜可见类似于栅栏样结构包绕直肠及直肠周围脂肪、神经、血管的直肠固有筋膜与盆壁筋膜。（3）直肠侧韧带，还有一些筋膜尚未明确。（4）直肠前方的栅栏样组织Denonvilliers筋膜。Denonvilliers筋膜后层与直肠延续形成直肠固有筋膜，成为直肠内部的第一道环状结构；梨状肌筋膜与盆壁腹膜等形成直肠内部第二道环状结构。艾旭等[15]认为盆腔内部各结构间关系是变化多端的：Denonvilliers筋膜与周围筋膜靠近腹膜反折的位置解剖结构清晰；但靠近尾侧骨盆空间的则逐渐缩小，Denonvilliers筋膜逐渐增厚，与盆腔筋膜、直肠固有筋膜逐渐融合，间隙也慢慢消失；在接近直肠齿状线平面时各个筋膜之间结构已模糊不清。

5.2 与直肠、膀胱及精囊的关系

侯雷等[16]发现它们的位置关系非常紧密，筋膜的深层就是泌尿生殖神经血管束，穿过盆壁筋膜后下腹下丛交叉汇入泌尿生殖神经血管束；它走行时紧贴精囊与前列腺包囊，与来自前列腺、精囊腺被膜的疏松结缔组织逐步融合，在前列腺尖部远离前列腺包囊；Denonvilliers筋膜后方与直肠密切相连，与来自直肠肌层的一部分结缔组织相融合，二者之间没有可供操作的间隙，在行直肠系膜切除术（TME，total mesorectal excision）时有必要切除Denonvilliers筋膜。Walsh在1982年指出在术中损伤泌尿生殖神经血管束会出现性功能障碍，穿过Denonvilliers筋膜泌尿神经血管束向前走行，逐步分层向侧方融合消失，这些细小的泌尿神经交通支束连接两侧盆腔自主神经，当损伤一侧盆腔自主神经，这些交通支具有代偿作用[17]。曾志强等[18]研究发现，当一侧自主神经受损时，保留Denonvilliers筋膜对保留患者泌尿生殖功能具有一定作用。

6 在直肠癌手术中的应用

Denonvilliers筋膜与盆腔自主神经关系密切，是盆底解剖中分隔直肠与生殖系统的重要筋膜，选择直肠前方手术平面需要综合各方面因素及个体差异[5]。TME理论是将直肠及其系膜整体切除，术中尽量保留盆腔神经，目前是临床直肠癌手术的金标准。王海全等[19]认为，TME选择直肠前方手術平面存在两种观点：（1）在Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间进行游离，以减少损伤盆丛的概率，保证患者泌尿与生殖器官的功能正常。（2）Denonvilliers筋膜前方游离和Denonvilliers筋膜后方游离。Denonvilliers筋膜将直肠固有筋膜与生殖泌尿系统分隔，对直肠癌起着屏障作用，切除平面应该在筋膜的前方，能够将直肠系膜完整切除，确保无肿瘤残留，达到根治的目的。多数学者认同此观点。Denonvilliers筋膜两侧为盆丛神经上部，属于副交感神经，徐小群等[20]发现，当解剖前外侧时，很容易损伤穿入盆壁的盆丛神经，引起性功能障碍，因此施行TME时，应该在筋膜后面游离直肠。双侧盆丛的交通支在Denonvilliers筋膜的前方走行，它们在一侧盆丛损伤时可以起到代偿作用，TME不能采用Denonvilliers筋膜前切除平面，否则损伤该交通支，影响其代偿作用。刘海滨等[21]建议在Denonvilliers筋膜后方进行操作，因为在施行直肠前游离操作时，极易损伤前列腺静脉丛引起出血，需要在精囊表面保留一层菲薄的筋膜，而后方进行操作可减少损伤几率，避免损伤泌尿功能、性功能乃至排便功能。郑逸川等[22]认为，Denonvilliers筋膜优化切除方案，应当遵循个体化原则：对于直肠前壁的T3期及T4期的肿瘤，或明确诊断直肠前系膜已被肿瘤侵犯时，为达到根治目的，应于Denonvilliers筋膜前切除肿瘤；而对于未侵犯直肠前系膜的非直肠前壁的肿瘤且患者，选择Denonvilliers筋膜后方切除平面，可减少泌尿神经血管束造成损伤的概率，减少尿潴留及性功能障碍等并发症的发生。王洋溢等[23]认为，治疗直肠癌的主要目的是根治肿瘤，保障患者生存，降低复发率，其次是最大限度地避免损伤神经，保留各器官的功能。李昌荣等[24]的研究结果相同，即对于直肠前壁已经侵犯到直肠前系膜的肿瘤，则应于Denonvilliers筋膜前彻底切除，以保障癌细胞的根治性切除，最大限度地避免对泌尿生殖血管束的损伤；而对于没有侵犯直肠前系膜的非直肠前壁的肿瘤，手术操作在筋膜后方切除，避免损伤盆丛神经。廖健南等[25]发现调控性功能的副交感神经通过DenonviUiers筋膜两侧前方，不能够在其前方进行游离，否则损伤神经，引起如尿潴留及性功能障碍等并发症，导致患者生活质量下降。徐本文等[26]研究发现，沿直肠前方与Denonvilliers筋膜后方存在解剖间隙进行游离，不仅能够保留Denonvilliers筋膜，还能够减少神经损伤，邓祥兵等[27]研究发现，患者术后正常排尿及勃起、射精功能的保存率分别为87.3%、82.5%和79.4%，明显优于对照组。沿此间隙进行游离既达到了肿瘤根治的效果，又尽最大可能地保护了盆腔生殖泌尿系统神经，有利于降低复发率，提高患者术后生活质量。

7 小结

综上所述，Denonvilliers筋膜与生殖泌尿神经关系密切，具有屏障作用，明确局部解剖结构，正确选择解剖平面，正确选择手术方案，能够保证完整切除肿瘤，且尽最大可能避免盆底自主神经的损伤，减少男性排尿及性功能障碍的发生，降低肿瘤复发率，改善预后，提高生存期，值得临床推广应用。

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