反式Trendelenburg体位联合PEEP对全麻机械通气患者股静脉横截面积的影响

李磊 严柯 徐俏 俞盛辉

股静脉是常用的中心静脉穿刺入径之一。临床上常采用能够增加股静脉横截面积（cross-sectional area，CSA）的方法提高穿刺置管成功率和减少并发症发生率，例如反式Trendelenburg体位（RT体位）、Valsalva动作、腹股沟加压和挤压肝脏等[1-3]。其中对于全麻患者，RT体位是临床医师常使用的方法之一。最近研究发现，对于全麻机械通气患者，应用呼气末正压（positive endexpiratory pressure，PEEP）同样能够增加股静脉 CSA[4]。但是，PEEP和RT体位所导致的股静脉CSA增加程度是否存在差异，以及联合应用该两种方法是否能够获得更大的股静脉CSA，目前均尚不清楚。因此，笔者通过超声技术测量股静脉CSA，旨在观察 RT体位（头高20°）联合PEEP 10 cmH2O对全麻机械通气患者股静脉CSA的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年9至12月我院择期全麻患者40例，均接受甲状腺手术。其中男17例，女23例，年龄31~59（40.2±7.6）岁，身高 153~178（162.3±9.2）cm；体重44~82（60.2±10.7）kg；ASAⅠ或Ⅱ级，BMI＜30kg/m2。排除标准：气胸和肺大疱、阻塞性肺疾病、骨盆外伤史、腹股沟手术或外伤史、严重心血管疾病史、下肢静脉畸形、近期股静脉穿刺置管史的患者。本研究获我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法 患者术前禁食、禁饮8h。入手术室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，麻醉诱导前静脉快速输注乳酸钠林格液500ml。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼 4μg/kg、丙泊酚 2.5mg/kg、顺式阿曲库铵2mg/kg，气管插管后接麻醉机行机械通气（潮气量8ml/kg，呼吸频率 12 次/min，吸呼比 1∶2）。气管插管后5min，患者先后于 PEEP 0cmH2O（P0）、RT 体位（T20）、PEEP 10cmH2O（P10）和 RT体位联合 PEEP 10cmH2O（P10+T20）的方案下接受股静脉超声检查，4个方案的顺序通过软件随机排序产生，每次更换方案5min后在固定位置获取右侧股静脉超声图像（美国索诺声公司）。

1.3 观察指标 患者气管插管完成后，双下肢自然伸直，将高频线阵超声探头于短轴方向垂直置于腹股沟韧带中点下方2cm处（超声深度4cm），探头以最小压力接触皮肤防止血管受压，于呼吸周期中股静脉最大面积时测量股静脉CSA，所有超声图像采集由同一位医师操作进行[4]，同时记录患者的平均动脉压（MAP）和心率（HR），时间点均为每次更换方案后5min；当MAP较诱导前降低30%时，给予麻黄碱5mg；当HR低于45次/min时，予阿托品0.5mg，并记录药物使用次数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，不同方案间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者的右侧股静脉超声图像均清晰可见。各组患者股静脉CSA之间比较差异有统计学意义（F=28.942，P＜0.01）。与P0组相比，T20组、P10组和T20+P10组患者的股静脉CSA显著增加（t=7.565、5.161、8.489，均P＜0.01）；与P10组相比，T20组患者CSA显著增加（t=2.405，P＜0.05）；与 P10组相比，T20+P10组患者 CSA进一步增加（t=3.329，P＜0.001）；而 T20+P10组与 T20组相比，股静脉CSA无统计学差异（t=0.924，P＞0.05）。各组患者HR无明显改变（F=0.882，P＞0.05），所有患者均未给予阿托品；各组患者MAP之间比较差异无统计学意义（F=2.216，P＞0.05）；虽然所有患者均未给予麻黄碱，但是P10组和T20+P10组患者患者的MAP较P0组降低5.2%和6.6%。见表1。

表1 不同方案对CSA和血流动力学的影响

3 讨论

为了提高股静脉穿刺置管的成功率，临床医生常采用RT体位进行穿刺操作。研究表明，RT体位通过将右心房抬高至超过股静脉平面从而使股静脉CSA增加46.1%~64.3%[2]。最近研究表明，平卧位时PEEP 10cmH2O能够使股静脉CSA增加47.6%[4]，其机制是气道加压后肺组织扩张，肺泡内压力和胸腔内压力增加，减少外周血液回流从而导致静脉血管扩张[5]。该两种方法的优势是，均可以应用于全麻机械通气的患者。本研究显示，单独应用一种方法时，RT体位相比PEEP 10cmH2O能更显著的增加股静脉CSA。此外，本研究还发现，在PEEP 10cmH2O基础上联合RT体位可进一步使CSA增加；而在RT体位基础上联合PEEP 10cmH2O却对股静脉CSA无明显影响。上述结果提示，RT体位在增加股静脉CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更为有效，在RT体位下联合10cmH2O的PEEP并不能进一步增加股静脉CSA。然而，相比RT体位，全麻机械通气状态下应用PEEP使操作者具有更好的可控性和可量化性。并且，PEEP的使用还可降低股静脉穿刺时气体栓塞的风险[7]。故应用PEEP仍然是易化股静脉穿刺操作的一个可选方法之一。

PEEP的施加使得胸腔内压力增高进而导致回心血量的减少和肺的牵张反射，表现为HR减慢和血压下降。本研究中，虽然所有患者均无需使用阿托品或麻黄碱，但是10cmH2O的PEEP以及联合了RT体位后仍使得MAP分别下降5.2%和6.6%。由于本研究仅观察了10cmH2O的PEEP，进一步增加PEEP压力可能进一步影响血流动力学的稳定。因此，对于本身存在严重心肺疾患的患者，应用PEEP时需谨慎[6]。

本研究均为无重要脏器疾患的患者，对于危重症患者，PEEP的应用需要进一步进行可行性评估；此外，本研究未评估股静脉穿刺置管的成功率和并发症发生率；以上是本研究的主要不足之处。

综上所述，RT体位在增加股静脉CSA的效果上比PEEP 10cmH2O更为有效，在RT体位下联合10cmH2O的PEEP并不能进一步增加股静脉CSA。

4 参考文献

[1]Beddy P,Geoghegan T,Ramesh N,et al.Valsalva and gravitational variability of the internal jugular vein and common femoral vein：ultrasound assessment[J].Eur J Radiol,2006,58：307-309.doi：10.1016/j.ejrad.2005.11.005.

[2]Stone MB,Price DD,Anderson BS.Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the crosssectional area of the femoral vein[J].J Emerg Med,2006,30：211-213.doi：10.1016/j.jemermed.2005.05.022.

[3]Kim JT,Lee NJ,Na HS,et al.Ultrasonographic investigation of the effect of inguinal compression on the cross-sectional area of the femoralvein[J].Acad Emerg Med,2008,15：101-103.doi：10.1111/j.1553-2712.2007.00018.x.

[4]Ryu JH,Han SS,Choi WJ,et al.Ultrasonographic investigation of the effect of positive end-expiratory pressure on the cross-sectional area of the femoral vein[J].Int J Cardiovasc Imaging,2013,29(2)：295-299.doi：10.1007/s10554-012-0089-2.

[5]Lewin MR,Stein J,Wang R,et al.Humming is as effective as Valsalva's maneuver and Trendelenburg's position for ultrasonographic visualization of the jugular venous system and common femoral veins[J].Ann Emerg Med,2007,50：73-77.doi：10.1016/j.annemergmed.2007.01.024.

[6]Downey LA,Blaine KP,Sliwa J,et al.Positive end-expiratory pressure to increase internaljugular vein size is poorly tolerated in obese anesthetized adults[J].Anesth Analg,2014,119(3)：619-621.doi：10.1213/ANE.0000000000000347.

[7]Ely EW,Hite RD,Baker AM,et al.Venous air embolism from central venouscatheterization：a need for increased physician awareness[J].CritCare Med,1999,27：2113-2117.PMID：10548191.