轻度妊娠期肝内胆汁淤积症发病孕周与围生结局的关系

韩飞 冯荧娣 刘媛 杨立伟

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期常见并发症，不同地域及种族人群发病率存在较大差异[1]，我国长江三角洲地区发病率较高，约为5%[2]。其主要临床表现为四肢、脐周皮肤瘙痒，严重者可发生黄疸。临床辅助检查常见血清总胆汁酸（TBA）、ALT、AST等生化指标异常。ICP具体病因尚不清楚，目前已知相关因素包括妊娠期高雌孕激素、遗传变异、环境与饮食等，近期ICP发病的免疫相关因素引起广泛关注[3]。ICP母体危害较小，产后各指标多恢复正常，临床研究发现胎儿不良围生结局发生率较高，其主要为早产、羊水粪染、胎儿宫内窘迫、低体重儿等[4]。目前依据孕妇血清TBA水平将ICP分为轻度（10~40μmol/L）及重度（＞40μmol/L），但 TBA 高低并不能完全预测不良妊娠结局。近期有研究提示ICP的发病孕周与母胎围生结局有关[5]。本研究对轻度ICP患者进行回顾性分析，探讨轻度ICP发病孕周与其母胎围生结局的关系。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年至2017年在浙江省人民医院产科建档并分娩的符合轻度ICP诊断标准的初产妇118例作为研究对象，根据发病孕周不同，分为早发型轻度ICP组（发病孕周＜28周）51例和晚发型轻度ICP组（发病孕周≥28周）67例。早发型轻度ICP组发病孕周 21~27（25.63±1.79）周，晚发型轻度 ICP组发病孕周28~40（34.91±3.95）周。选择同期在浙江省人民医院产科建档并分娩的正常妊娠初产妇75例作为对照组。各组孕妇妊娠年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组终止妊娠孕周均明显早于对照组（均P＜0.05），但早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 轻度ICP及相关并发症诊断标准 轻度ICP诊断标准参考中华医学会妇产科分会产科学组制定ICP 诊疗（2015）[6]：空腹血清 TBA 水平轻度升高（10~40μmol/L）；伴有或不伴有其他原因无法解释的皮肤瘙痒；皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。胎膜早破：临产前胎膜发生自发破裂。羊水粪染：羊水呈浅绿色、深绿色、黄绿色或棕黄色。早产：孕28周至孕36+6周分娩者。胎儿宫内窘迫：胎心异常或胎心监护异常，分娩时或剖宫产时羊水呈深绿色、黄绿色或棕黄色。

1.3 方法 收集3组孕妇妊娠年龄、发病孕周、终止妊娠孕周、瘙痒症状、实验室检查指标、孕妇妊娠结局和胎儿结局等资料。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q法；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇瘙痒症状及实验室检查指标比较 早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组孕妇有瘙痒症状所占比例、血清TBA、ALT、AST水平均明显高于对照组（均P＜0.01），但早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 各组孕妇瘙痒症状及实验室检查指标比较

2.2 各组孕妇妊娠结局比较 早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组孕妇剖宫产率均明显高于对照组（均P＜0.01），早发型轻度ICP组剖宫产率较晚发型轻度ICP组更高（P＜0.01）。早发型轻度ICP组孕妇胎膜早破及羊水粪染发生率均高于对照组（均P＜0.05），但晚发型轻度ICP组孕妇胎膜早破及羊水粪染发生率与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 各组孕妇妊娠结局比较[例（%）]

2.3 各组孕妇胎儿结局比较 早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组早产率均高于对照组（均P＜0.05），其中早发型轻度ICP组早产率较晚发型轻度ICP组更高（P＜0.05）。早发型轻度ICP组胎儿窘迫发生率高于对照组（P＜0.05），但与晚发型轻度ICP组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。早发型轻度ICP组和晚发型轻度ICP组新生儿出生体重均低于对照组（均P＜0.05），其中早发型轻度ICP组新生儿出生体重较晚发型轻度ICP 组更低（P＜0.01），见表 4。

表4 各组孕妇胎儿结局比较

3 讨论

ICP是肝内胆汁循环代谢障碍引起的一系列母胎症候群，血清TBA水平升高是目前ICP的重要诊断标准。临床上通常重视重度ICP的诊治，而忽视了轻度ICP的诊治。本研究针对轻度ICP孕妇进行研究，为避免再生育孕妇潜在的多方面干扰因素，均以初产妇为研究对象，分析不同孕期发病的轻度ICP孕妇母胎围生结局的变化，以期明确不同孕期发病对ICP诊治的意义。

研究表明TBA可引起胎儿心肌细胞损伤及心肌细胞节律性改变[7]，这可能与胎心异常、胎儿宫内窘迫相关。TBA进入胎儿体内，还可引起结肠蠕动增强和胎粪排出，进而引发羊水胎粪污染[8]。本研究中早发型轻度ICP组胎儿宫内窘迫和羊水粪染较多，可能与早发型轻度ICP组TBA作用时间较长有关。胎儿宫内窘迫和羊水粪染均可导致ICP孕妇剖宫产率升高，尤其是早发型轻度ICP孕妇。

本研究发现ICP孕妇早产发生率较高，早发型轻度ICP孕妇更加明显，且伴有更多的胎膜早破。这可能与TBA长期反复作用于胎盘，引起胎盘局部炎症介质增加有关。已有研究证实ICP孕妇胎盘中IL-6、NF-κB、TNF-α等促炎症因子的表达量明显增高[9]，母体血清中IL-18、IL-12、TNF-α等促炎症因子含量亦明显升高[10]，而炎症是引起胎膜早破及早产的重要原因。

本研究发现ICP孕妇新生儿出生体重低于对照组，早发型轻度ICP组新生儿出生体重更低，这也有力证实了发病孕周与胎儿结局的相关性。ICP孕妇新生儿出生体重低可能与TBA长期作用于胎盘，引起胎盘局部氧化应激和凋亡有关[11-13]。胎盘的氧化应激与凋亡可使胎盘功能下降，导致母胎有效物质交换降低，从而影响胎儿的宫内生长。

综上所述，本研究比较了正常孕妇、早发型轻度ICP和晚发型轻度ICP母胎结局，发现早发型轻度ICP组孕妇虽然血清TBA仅轻度升高，但胎膜早破、羊水粪染及剖宫产率均明显升高，胎儿宫内窘迫及早产增多，新生儿出生体重减轻，有显著的临床指导意义。提示需重视轻度ICP的发病孕周，早诊断、早治疗，以期获得更好的母胎结局。

4 参考文献

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